한화생명보험주식회사 금감원 제재공시 · 2020-11-10

직권재심 공개안

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Ⅰ 재심취지

.

□ 한화생명보험㈜ 이하 회사 라 함 이 우리원의 舊종합검사 결과 기초서류 기재

( ‘ ’ )

사항 준수의무 위반 등 관련 처분에 불복하여 제기 한 행정소송에 대해 (’21.1.28.)

◦ 법원에서 우리원이 지적한 기초서류 기재사항 준수의무 위반 내역 중 ①정액

보험금 감액지급에 대해 보험업법 위반이 아니라고 판단하고 임직원에 대한 ,

제재조치를 전부 취소함에 따라

◦ 법원판결 중 보험업법 위반으로 인정된 위법행위 관련자들에 대해 재처분 *

하려는 것임

* ② 간호·간병통합서비스비용 미지급, ③ 실손보험금 지급시 정액보험금 미지급

Ⅱ 당초 우리원의 제재내용 조치요구일

. ( : 2020.11.10.)

1.제재개요

□ 제재일자 : 2020.11.10.

□ 제재대상자 및 제재종류

◦ 회사 기관경고 과징금 백만원

: , 1,138

◦ 임직원 甲 등 명 감봉 월 ∼ 견책 상당

4 : 3 ( )

< 기초서류 기재사항 준수의무 위반 관련 주요 내용 > 제재 종류

처분사유

기관 금전 신분

① 정액보험금 감액지급(16.2억원)

기관 과징금 상무보

② 간호·간병통합서비스비용 미지급(4.1억원)

경고 (1,138백만원) 견책 등

③ 실손보험금 지급시 정액보험금 미지급(0.4억원)

2.제재대상 사실

□ 보험회사는 보험약관에 따라 정확한 보험금을 지급하는 등 기초서류에 기재된

사항을 준수하여야 하는데도

회사는 ∼ 기간 중 총 건의 보험계약에 대해 다음과

2015.1.7. 2019.5.28. 4,734

같이 보험금을 삭감하여 지급하거나 부지급 함으로써 보험약관에서 정한 보험금 백만원 보다 백만원을 과소 지급한 사실이 있음

(4,732 ) 2,082

① 재해로 인한 장해를 보장하는 보험에서 교통사고로 인해 피보험자에게 ,

영구장해가 발생하였고 동 사고가 약관상 재해에 해당하며 경미한 외부 요인으로 보기 어려운 경우에 해당하므로 약관에서 정한 재해장해보험금을 전액 지급해야 하는데도

경미한 외부요인이 아닌 경우 전액 지급해야 하는 재해사망보험금을 약관에

없는 외상기여도를 적용하여 임의로 삭감 지급하는 등 총 건의 보험계약에 132

대해 보험약관에서 정한 보험금 백만원 보다 백만원을 과소 지급함 (4,276 ) 1,626

② 실손의료보험에서 간호·간병통합서비스 비용은 ｢국민건강보험법｣에서 정하는

‘ ’

요양급여 중 본인부담금에 해당되므로 보험금 지급 대상이며 회사는 , 2018.7.9.

까지 동 비용과 관련된 청구 건에 대하여는 실손의료보험금을 모두 지급 하였는데도

약관에서 정한 바와 다르게 간호·간병통합서비스 비용을 보장

2018.7.10. ‘ ’

대상이 아닌 간병비로 간주하도록 실손의료보험금 지급기준을 변경하여 ,

∼

2018.7.10. 기간 중 총 건의 보험계약에 대해 동 비용으로

2019.5.28. 4,541

청구된 실손의료보험금 백만원을 지급하지 않음 411

③ 입원급여금 골절진단금 등 정액보험금 지급을 담보하는 보험과 실손의료

,

보험을 함께 가입한 상태에서 약관상 보장하는 보험사고가 발생하여 보험금이 청구된 경우 해당 보험계약에 대해 각각 보험금을 지급하여야 하는데도 총 건의 보험계약에 대해서는 실손의료보험금만 지급하고 정액보험금 61

백만원을 지급하지 않음

44.7

Ⅲ 재조치 내용

.

1.재조치 일자 직권재심 결과 통보일 ( ) : 2025.6.10.

2.재조치 요지 甲 前팀장 乙 前상무보 丙 파트장 에 대한 재처분 조치

: ( ), ( ), ( )

□ 甲 퇴직자 위법·부당사항 견책 상당 으로 조치 요구

*

: “ ( )”

* ② 간호·간병통합서비스비용 미지급 위반의 행위자

□乙 *

: “ 퇴직자 위법·부당사항 견책 상당 으로 조치 요구 ( )”

* ② 간호·간병통합서비스비용 미지급 위반의 감독자

□丙 *

: “ 자율처리 필요사항 으로 통보 ”

* ③ 실손보험금 지급시 정액보험금 미지급 위반의 감독자

3.재조치 사유

□ 법원의 판결내용을 반영하였을 때 보험업법 위반으로 인정된 위반행위 와 *

관련된 행위자 및 감독자에 대해 재처분 필요

* ② 간호·간병통합서비스비용 미지급, ③ 실손보험금 지급시 정액보험금 미지급

□ 甲 前팀장은 ②간호·간병통합서비스비용 미지급 위반의 행위자로 위반행위의

사실관계 건수 및 금액이 변경되지 않았기 때문에 ,

◦ 기존 조치와 동일한 견책 으로 양정하되 퇴직함에 따라 퇴직자

‘ ’ 2020.12.31. ‘

위법·부당사항 견책 상당 으로 조치 요구 ( )’

□ 乙 前상무보는 ②간호·간병통합서비스비용 미지급 위반의 감독자로 위반행위의

사실관계 건수 및 금액이 변경되지 않았기 때문에 ,

◦ 기존 조치와 동일한 퇴직자 위법·부당사항 견책 상당 으로 조치 요구

‘ ( )’

□ 丙 파트장은 ①정액보험금 감액지급 위반의 행위자 및 감독자 ③실손보험금 ,

지급시 정액보험금 미지급 위반의 감독자로서 감봉 월 로 旣조치하였으나 ‘ 3 ’ ,

법원판결에 따라 위반건수 및 금액이 변경 됨에 따라 *

* (기존) 193건(1,670백만원) → (변경) 61건(44백만원)

- 3 -

◦ ③실손보험금 지급시 정액보험금 미지급 위반의 감독자로서의 책임을 물어

‘주의 로 양정하되 일반 직원인 점을 감안하여 자율처리 필요사항으로 통보

’ ,

※ ①정액보험금 감액지급 위반 관련 행위자 丁 前차장 의 경우 해당 처분사유가

( )

불인정되었고 제재조치도 법원판결로 취소되었으므로 재처분 절차 불요 ,