한화손해보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2020-01-17

경영유의사항·개선사항 공개안

경영유의사항·개선사항 공개안

1. 금융기관명 : 한화손해보험㈜

2. 제재조치일 : 2020. 1. 17.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

• 경영유의 1건, 개선 5건

제재대상

제재내용

기 관

• 경영유의 1건, 개선 5건

4. 제재대상사실

가. 경영유의사항

(1) 보험금 지급심사기준에 최신 판례 등 적기반영 필요

보험회사는 보험금 지급심사 업무와 관련하여 최신 판례 등을 지급심사기준에 적기에 반영하여 향후 유사사례에서 불필요한 분쟁 등이 반복되지 않도록 해야 함에도 한화손해보험㈜(이하 “회사”라고 함)는 2016.4.12. 대법원이 제5차 이전 한국질병사인분류(KCD)를 적용하는 보험계약(2008.4.1.이전 체결)은 가입시점의 기준에 따라 직장유암종에 대해 일반 암 보험금을 지급할 의무가 있다고 판결하였음에도, 이를 보험금 지급심사기준에 지연 반영(2018.8월)하여 직장유암종 관련 암보험금을 소액인 경계성종양 보험금으로 지급한 사례가 있으므로, 보험금 지급과 관련한 판례 등을 적기에 보험금 지급심사기준에 반영하고 유사사례에 대해 판례 등의 취지에 따라 동일기준으로 보험금 지급심사가 이루어지도록 관리를 강화할 필요가 있음

나. 개선사항

(1) 의료자문 운영업무 불합리

보험회사는 질병이나 장해의 진단 등에 의학적 소견이 필요한 보험금 청구에 대해 자문의를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료자문”이라고 함) 보험수익자의 동의를 얻어 제3 의료기관으로부터 의료자문(이하 “제3 의료자문”이라고 함)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 의료자문대상을 객관적인 기준에 따라 선정하고, 의료자문 결과를 근거로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우 의료자문 결과를 설명하고 보험수익자가 동의하는 공정한 제3 의료기관을 선정할 수 있음을 안내하는 등 투명하고 공정하게 의료자문제도를 운용하는 것이 합리적임에도, 의료자문대상 선정기준 등이 마련되어 있지 않고, 의료자문 결과 및 제3 의료기관 선정에 대한 안내가 미흡하고 특정 자문의에게 의료자문이 집중되는 등 아래와 같이 의료자문제도를 불합리하게 운영하고 있으므로, 의료자문대상 선정기준, 의료자문결과 안내절차*, 자문의 선정절차 등을 마련하여 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 개선할 필요가 있음

* 청구권자에 의료자문결과를 안내하고 회사측의 상세 의료자문결과를 열람할 수 있으며, 제3 의료기관 선정이 가능하고 동 비용은 회사가 부담함을 설명하는 절차 등

① 의료자문대상 선정기준 부재

회사는 장기·일반보험의 경우 의료자문 대상 선정기준이 매뉴얼 등을 통해 규정화 되어 있지 않아 보험금 지급심사자의 자의적인 판단*에 따라 의료자문을 의뢰하는 등 불합리한 방식으로 운영됨

* 장기보험의 경우 의료심사 지원을 위해 메디컬팀을 운용하고 있으나 매뉴얼화 되어 있지 않고 보험금 지급심사자가 진단코드를 확인하여 의료자문을 의뢰하고 있음

② 의료자문 결과 및 제3 의료자문 관련 안내 미흡

회사는 의료자문 결과를 근거로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우 의료자문 결과*에 대한 안내가 미흡하고 제3 의료자문이 가능하고 동 비용을 보험회사가 부담하며 상세 의료자문내용을 열람할 수 있다는 내용을 안내하지 않는 등 의료자문 결과 및 제3 의료자문에 대한 안내가 미흡함

*(예) “장해적정여부 판단을 위한 동시감정 결과 한시장해 5년으로 조정지급 처리함을 확인 요청함” 등과 같이 결론만 간단히 안내

※ 2016.1월～2018.7월 기간 중 실시한 전체 의료자문 건수(13,583건)의 2.0%(총 272건)만 제3 의료자문을 실시

③ 의료자문 의사 및 제3 의료기관 선정절차 미흡

회사는 의사 pool이 적다는 이유로 1인당 연간자문한도 제한 등 자문의 집중 방지대책을 세우지 않아* 2016.1월～2018.7월 기간 중 500건 이상(최대 727건) 자문을 실시한 자문의가 4명에 이르는 등 특정분야 일부 자문의에게 집중하여 자문을 의뢰하였으며,

*다만 장기보험의 경우, 2018.2월부터 세부전공별 자문의 자동선정시스템을 운영

검사착수일 현재 제3 의료자문시 최근 1년간 의료자문한 전문의 등에게 자문을 실시하는 경우 보험금청구권자에게 안내하는 절차를 마련하지 않거나(장기·일반보험), 뒤늦게 마련(2018.7월, 자동차보험)하여 2016.1월～2018.7월 기간 중 제3 의료자문을 실시한 272건 가운데 122건을 최근 1년간 의료자문한 전문의 등에게 자문을 실시하면서 보험수익자에게 최근 1년간 의료자문을 시행한 의료기관*을 안내하지 않는 등 의료자문의 객관성, 공정성을 인정받기 어려운 상태로 운영한 사실이 있음

*제3의 의사에게 의료판정 시 최근 1년간 의료자문한 전문의를 피하는 것을 원칙으로 하되, 부득이한 경우 소비자에게 동 사실을 공개하여 소비자가 알지 못하는 가운데 보험회사 의료자문의에게 의료판정을 받는 일이 없도록 유의(의료판정 공정성 제고를 위한 유의사항 통보, 분쟁생보-00314, 2014.1.20.) ⑵ 손해사정 운영업무 불합리

보험회사는 보험계약자가 보험금을 청구하는 경우 보험계약자의 손해사정사 선임권리 등을 충실히 안내하고, 손해사정서의 보완요청 절차를 마련하여 보험계약자 등의 권리가 충분히 보장되도록 하여야 함에도 보험계약자의 손해사정사 선임권리 안내가 미흡하고 손해사정사 선임 관련 업무절차 및 손해사정서 보완요청 관련 내부통제기준을 마련하지 않고 있으므로 향후 청구채널별로 보험계약자의 손해사정사 선임권리 및 회사의 동 비용부담 등에 대한 안내를 충실히 하고, 보험계약자 등이 손해사정사 선임을 요청하는 경우의 업무절차를 마련하는 한편, 독립손해사정사의 손해사정서를 전산이나 별도의 대장 등을 통해 관리하여 주기적으로 보정요청기한 준수여부를 점검하는 등 내부통제절차를 마련할 필요가 있음

① 손해사정사 선임안내 및 관련 절차 미흡

｢보험업감독규정｣ 제4-35조의2제9항 등에 따르면 보험회사는 2016.10월부터 보험계약자의 손해사정사 선임권리 및 회사의 동 비용부담* 등에 대해 보험금 청구단계에서 보험계약자에게 충실히 안내하여야 하고, 이와 관련하여 보험계약자 측의 독립손해사정사 선임 관련 협의 요청시 업무절차를 마련할 필요가 있음에도,

* 보험계약자의 손해사정사 선임에 회사가 동의하거나 회사가 손해사정에 착수하지 않는 경우에는 보험계약자가 선임한 손해사정사 비용을 회사가 부담 회사는 보험금지급절차 안내문 등에 보험계약자 등이 손해사정사를 선임하는 경우에는 보험계약자 등이 비용을 부담할 수 있다고만 기재하여 안내가 미흡*하게 이루어진 사실이 있고, 독립손해사정사 선임 관련 업무절차도 마련하지 않고 있음

*자동차보험 2018.8월, 장기·일반보험 2018.9월 보완

※ 실제로 회사가 손해사정사 선임비용을 부담한 사례는 없음

② 손해사정서 보완요청 관련 관리 미흡

｢보험업감독규정｣ 제9-21조제3항에 의하면 보험회사는 보험계약자 등이 선임한 독립손해사정사가 제출한 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 관련 법규 등에 위반된 경우 접수 10일 이내 구체적 근거와 사유를 포함하여 서면으로 보정 요청을 해야하므로 요청기한 등의 준수여부를 점검하는 등 내부통제절차를 마련하여야 함에도 회사는 독립손해사정사가 제출한 손해사정서를 별도의 접수대장 등을 통해 관리하지 않고, 주기적으로 보정요청기한 준수여부를 점검하지 않은 사실이 있음 ⑶ 보험금지급 누락방지시스템 운영 미흡

보험회사는 보험수익자가 정당하게 지급받아야할 보험금이 누락되지 않도록 보험금 청구시 제출된 증빙서류의 기재내용을 기초로 관련 보장급부의 지급여부를 검증하여 청구·지급누락을 사전 방지하는 등 보험금지급 누락방지시스템을 합리적으로 운영하여야 함에도 회사는 자동차 사고로 인해 대인배상 보험금을 지급받은 피해자가 당사의 장기손해보험 피보험자인 경우 해당 피해자가 받을 보험금을 자동으로 청구할 수 있도록 "자동차-장기보험 보상연계시스템"을 운영하면서 피해자의 사고관련 정보를 부상등급에만 국한하여 입력하고 있어 보험금 지급을 위해 피해자의 상세한 치료정보가 필요한 일부 상해관련 담보(골절진단비, 골절수술비, 화상진단비, 화상수술비 등)의 경우 자동청구 연계대상에서 누락된 사실이 있으므로 향후 보험금 자동청구 연계대상에 누락이 발생하지 않도록 자동차보험 대인배상 사고처리시 피해자의 골절부위나 수술여부 등과 관련된 정보를 상세히 입력하는 등 관련 시스템 및 업무처리절차를 개선할 필요가 있음 ⑷ 보험계약대출 원리금 상계업무 불합리

보험회사는 보험금 지급사유 발생으로 보험계약이 소멸하는 경우 보험계약을 전제로 체결한 보험계약대출의 이자는 보험금 지급사유 발생일 기준(소멸일)으로 정산하는 것이 합리적임에도 회사는 보험금 지급사유 발생일이 아닌 보험금 지급일 기준으로 정산*하여 계약소멸 이후에 보험계약대출이자가 불합리하게 부과되는 결과를 초래한 사실이 있으므로

*보험금(환급금)은 지급사유 발생일(보험계약 소멸일)부터 지급일까지 지연이자를 보험계약대출이율 보다 적게 부리(보험금은 보험금 지급기한까지 이자 미발생)하는 반면, 보험계약대출은 지급사유 발생일부터 보험금지급일까지 정상이자를 적용 소멸계약의 보험계약대출 원리금 상계는 보험금 지급사유 발생일을 기준으로 적용토록 관련 업무절차를 개선할 필요가 있음 ⑸ 보험금 지급지연 관련 안내업무 미흡

질병․상해보험 표준약관 제8조(보험금의 지급절차) 제2항 등에 의하면 보험회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 필요한 기간이 보험금 청구서류를 접수한 날부터 3영업일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우 청구서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 지급예정일을 정하여 피보험자 또는 보험수익자에게 통지하고, 보험금 가지급제도를 안내하도록 규정하고 있으나, 회사는 사고조사건에 대해서는 서면 안내시 지급예정일을 명시하지 않거나, 가지급제도의 구체적인 청구절차 등을 누락하는 등 미흡하게 안내한 사실*이 있으므로

*사고조사건에 대한 서면안내장에 지급예정일을 기재하도록 되어 있으나 공란으로 작성하여 안내하고 있으며, 가지급제도에 대한 내용이 기재되어 있지 않음 보험금지급 지연시 구체적으로 지급예정일을 지정․통지하고, 가지급금 청구절차 등 핵심내용이 내실있게 안내될 수 있도록 개선할 필요가 있음