케이디비생명보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2020-01-15

경영유의사항·개선사항 공개안

경영유의사항·개선사항 공개안

1. 금융기관명 : 케이디비생명보험㈜

2. 제재조치일 : 2020. 1. 15.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

경영유의 5건, 개선 3건

제재대상

제재내용

기 관

경영유의 5건, 개선 3건

4. 제재대상사실

가. 경영유의사항

(1) 사고보험금심의위원회 운영 강화

회사는 내규 「사고보험금심사규정」 및 「사고보험금심의위원회 운영세칙」에 따라 객관적이고 합리적인 심사업무를 위해 ‘사고보험금심의위원회’의 구성* 및 운영에 관한 사항을 정하고 있으며,

* (위원장) 보험금심사 담당임원, (위원) 소비자보호부서장, 상품개발부서장, 언더라이팅부서장, 준법감시부서장, 보험금심사부서장 등 동 위원회는 보험계약자 등과 분쟁이 발생하였거나 분쟁이 예상되는 사항* 중 위원장이 위원회 심의가 필요하다고 판단하는 사안과 ‘사고보험금실무협의회’가 고액보험사고, 소송, 민원 및 지급기준 불명확 등의 사유로 상정한 사안에 대하여 심의하여야 함에도,

* 계약전 알릴의무 위반에 의한 보험금 부지급 또는 감액지급건, 계약요건 미비에 의한 보험금 부지급 또는 감액지급건, 모집관련 사항으로 보험금 관련 분쟁이 발생하였거나 분쟁발생이 예상되는 경우 등 동 내규 제정(‘17.12.1.) 이후 계약전 알릴의무 위반에 의한 보험금 부지급 등을 결정하는 과정에서 동 위원회가 개최된 실적이 단 한차례에 그치는 등 위원회가 실효성 있게 운영되지 않고 있으므로 내규에 따른 위원회 심의절차를 활성화하는 등 위원회 운영 관련 업무를 강화할 필요가 있음

(2) 사고보험금 업무처리지침 관리․운영 철저

회사는 ‘사고보험금심의위원회’가 보험금 지급심사 업무와 관련하여 최신 판례 등에 따라 보험금 지급 심사기준을 변경하기로 결정한 경우, 내규 「사고보험금심사규정」에 따라 이를 ‘사고보험금 업무처리지침(매뉴얼)’에 적기에 반영하고, 반영한 심사기준은 일관되게 적용하여 향후 유사사례에서 불필요한 분쟁, 소송 등이 반복되지 않도록 하여야 함에도, 심의위원회 회의록만 관리철에 모아둘 뿐, 업무처리지침에 반영하고 있지 않아 보험금심사팀 소속 직원이 개정된 심사기준을 확인하고 적용하는데 어려움이 있으므로

※ 사고보험금 심의위원회는 판례에 따라 2008.1.1. 이전 판매된 계약에 대해 피보험자가 유암종 진단시 일반암보험금을 지급하기로 결정(2018.9.28.)하였음에도, 2018.12.19. 유암종 보험금 청구 건에 대해 심의위원회 결과와 다르게 보험금을 지급한 사례가 있음 보험금 지급 심사기준을 변경한 경우에는 심사기준 개정사항을 사고보험금 업무처리지침에 반영하고, 개정사항과 관련된 보험금 청구 접수시 심사 과정에서 팝업으로 개정사항임을 안내하는 등 보험금 지급심사 과정에서 개정 심사기준을 일관되게 적용할 수 있도록 개선할 필요

(3) 보험금심사팀 평가기준 정비필요

회사는 보험금심사팀의 평가기준(KPI)에 보험금 지급규모, 보험금 부지급금 등 보험계약자 등에 대한 보험금 과소지급과 직접 관련된 항목을 포함하고 있어, 보험금 지급심사 과정에서 성과 달성을 위한 무리한 보험금 삭감 또는 면책 위주의 지급심사를 유발할 소지가 있으므로, 보험금 지급심사 업무가 중립적이고 독립적으로 수행될 수 있도록 평가항목에 보험금 삭감 또는 면책을 유발할 수 있는 평가요소 대신 정확성·신속성 등의 요소를 반영하는 등 평가기준을 정비할 필요

(4) 타인의 생명보험계약에 대한 인수심사업무 강화 필요

타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약 인수시 자필서명의 검증 및 확인절차가 미흡하여, 자필서명에 흠결이 있음에도 회사가 검증 및 확인을 소홀히 하여 계약을 인수하였다가 보험금 지급 심사단계에 이르러서야 자필서명 흠결 등을 이유로 지급을 거절할 우려가 있으므로, 보험계약 인수단계에서 피보험자의 자필서명에 흠결이 있는 타인의 생명보험계약이 유입되지 않도록 피보험자의 자필서명에 대한 검증 및 확인절차를 강화하고, 보험금 지급 심사단계에서 자필서명 흠결만을 이유로 보험금을 면책 또는 삭감하지 않도록 관련 절차를 합리적으로 개선할 필요가 있음

(5) 보험료 등 반환업무 관리 철저

회사는 피보험자의 서면동의가 없어 무효로 확인된 보험계약에 대하여 보험료를 반환하면서 보험설계사 등의 고의·과실 등으로 인한 회사의 손해배상책임에 대한 충분한 검토 없이 기납입 보험료만 환급하거나, 소멸시효를 주장(대법원 판례 2010다92612)하며 보험료를 지속적으로 납부해온 계약자에게 기납입 보험료의 일부만 반환하는 사례가 있었으므로 앞으로는 불합리한 소비자 피해가 발생하지 않도록 관련 업무 수행시 철저를 기할 필요

나. 개선사항

(1) 의료자문제도 운영 불합리

회사는 의학적 소견이 필요한 보험금 청구에 대한 지급심사를 위해 자체 자문의사로부터 받은 소견(이하 “의료심사”) 및 보험수익자의 동의를 얻어 제3의료기관으로부터 받은 소견(이하 “제3기관 의료자문”)을 활용함에 있어, 의료심사 결과 보험수익자가 제출한 의료기록 등의 내용을 수용하기 어렵다고 판단되는 경우에도 별도로 제3기관 의료자문을 받지 않고 의료심사 소견만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 등 아래와 같이 의료자문제도를 불합리하게 운영하고 있으므로, 의료심사 내용에 이의가 있는 경우 제3기관 의료자문을 받을 수 있음을 보험수익자 등에게 안내하는 등 의료자문제도를 합리적으로 개선할 필요

① 내부 의료심사만을 근거로 보험금 삭감

2016. 1. 1. ~ 2019. 2. 28. 기간 중 실시한 의료자문 744건 중 62.2%인 463건은 제3기관 의료자문 없이 보험회사 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감하였으며, 제3기관 의료자문을 시행한 건은 19건에 불과함

② 의료심사 동의서 활용 및 안내 미흡

회사는 의료자문제도의 객관성 및 공정성을 제고하고 분쟁을 예방하기 위해 의료자문 동의서를 징구하고 있으나, 2016. 1. 1. ~ 2019. 2. 28. 기간 중 실시한 의료자문 744건 중 57건은 의료자문 동의서를 보관하고 있지 않아, 보험수익자의 의사를 충분히 확인하였다고 볼 근거가 없고 제3기관 의료자문을 위한 동의서에 자문을 실시할 의료기관이 명시되어 있지 않아 보험수익자가 제3기관 선정에 실질적으로 참여하였는지 확인할 수 없으며 의료심사 결과 및 제3자 의료자문에 대한 안내방법 및 절차 등과 관련한 내규가 마련되어 있지 않아 보험수익자가 의료심사 결과 등을 충실히 안내 받지 못할 우려가 있음

(2) 손해사정사 선임권 안내 및 업무절차 미흡

회사는 보험수익자로부터 보험금 청구 접수시 보험계약자 등이 손해사정사를 선임할 수 있다는 사실과 손해사정 비용부담*에 관한 사항 등에 대한 안내를 미흡하게 하고 있으며

* 보험계약자 등의 손해사정사 선임에 회사가 동의하거나 보험사고 통보후 7일 이내에 회사가 손해사정에 착수하지 않는 경우 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 비용을 회사가 부담 보험계약자 등이 선임한 손해사정사에 대한 동의기준이 마련되어 있지 않는 등 아래와 같이 불합리하게 운영되고 있으므로 보험계약자 등의 손해사정사 선임권에 대한 안내를 충실히 하고, 보험계약자 등이 손해사정사 선임을 요청하는 경우 동의기준을 마련하는 등 보험계약자 등의 권리가 실질적으로 보장될 수 있도록 관련 업무를 합리적으로 개선할 필요

① 손해사정사 선임권 안내 미흡 등

보험금 청구서 중 보험금 청구권자에게 보험금 지급절차 등에 대해 설명하고, 이를 확인받는 ‘보험금 접수 및 지급절차에 관한 설명’ 부분에 손해사정사 선임권 및 비용 부담주체에 관한 내용이 없고

※ 회사가 보험금 청구권자에게 제공하는 부속서류(보험금 지급 절차 안내)에는 손해사정사 선임권 및 비용에 관한 내용이 있으나 설명 받았음을 확인하지는 않음 손해사정사 선임권 및 비용 부담주체에 대해 회사가 손해사정에 착수하는 시점에 문자메시지로 안내하고 있어, 보험계약자 등이 손해사정 착수 전에 회사에 손해사정사 선임 의사를 통보하기가 어려움

② 손해사정사 선임 동의 기준 미흡

회사는 보험계약자 등이 손해사정사 선임의사를 통보한 경우 동의 여부에 관한 기준을 마련하지 않고 있어 손해사정사 선임권 보장이 미흡

③ 손해사정서 접수 및 처리절차 미흡

회사는 「보험업감독규정」 제9-21조(손해사정서 접수 및 처리절차 등) 제3항에 따라 손해사정사가 제출한 손해사정서가 정정‧보완(이하 “보정”)이 필요한 경우*, 손해사정서 접수일로 부터 10일 이내에 구체적인 사유와 근거를 명시하여 손해사정사 또는 보험금 청구권자에게 서면으로 보정을 요청하여야 함에도

* 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사․확인한 내용과 다른 것으로 판명되거나, 관련법규, 약관에 위반된 경우 보정이 필요한 15건의 손해사정서는 보정을 요청하지 않았고, 보정요청 공문을 발송한 경우에도 구체적으로 보정이 필요한 사유와 근거에 없이 단지 회사가 고용한 손해사정사가 손해사정을 실시한다는 내용만 기재되어 있는 등 손해사정서 접수 및 처리절차 관련 규정 준수여부에 대한 관리가 체계적으로 이루어지지 않고 있음

(3) 보험금 누락방지시스템 운영 미흡

회사는 보험금 청구권자의 청구 누락 등을 사전에 방지하기 위해 보험금 지급누락방지 시스템을 구축하여 운영하고 있고, 자체적으로 보험금 누락여부를 점검하여 2015.1.1. ~ 2017.12.31. 동안 6건의 보험금 7백만원의 누락을 발견하였지만 우리원이 동 자체점검의 적정성을 점검한 결과 사고일자 입력오류 및 쿼리오류로 인하여 실제로는 81건의 보험금 11백만원이 누락된 사실이 발견되는 등 보험금 지급 누락방지 시스템과 관련한 내부통제가 미흡