농협손해보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2020-08-26

개선사항 공개안

개선사항 공개안

1. 금융기관명 : 농협손해보험㈜

2. 제재조치일 : 2020. 8. 26.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 7건

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 7건

4. 제재대상사실

가. 개선사항

⑴ 보험금 지급심사기준 미비

회사는 일관성 있는 보험금 지급을 위해 보험금 지급심사기준을 운영하고 있으나, 최신 판례나 분쟁조정례 등을 적시에 반영하지 않은 사례가 있으므로 보험금 지급과 관련한 최신 판례, 분쟁조정례 등을 신속하게 보험금 지급심사기준에 반영하고, 관련 보상담당자에 대한 교육을 철저히 실시함으로써 판례, 분쟁조정례의 취지에 따라 보험금 심사 및 지급이 이루어질 수 있도록 보상 관련 업무절차를 개선하시기 바람 ⑵ 보험금 지급누락방지시스템 운영 미흡

회사는 보험수익자가 정당하게 지급받아야할 보험금이 누락되지 않도록 보험금 청구시 제출된 증빙서류의 기재내용을 기초로 관련 보장급부의 지급여부를 검증하여 지급누락을 사전 방지하는 보험금 지급누락방지시스템을 운영하고 있으나 장기보험에 동 시스템을 구축‧운영하면서 입원일당 등 일부 담보를 연계시키지 않거나, 지급심사시 제출된 청구서류의 입원, 수술, 진단 등 기재내용을 정확히 확인하고 필수 구비서류를 추가 요구하여 관련 보험금을 지급하여야 하는데도 이의 확인·안내를 소홀히 하여 입원일당, 수술비, 진단비 등의 정액보험금 청구·지급을 누락한 사례가 있고, 농기계보험의 대인 또는 자기신체사고(농기계상해 포함) 보험금을 수령한 피해자가 장기손해보험에 가입되어 있는 경우 장기보험금 청구절차가 진행될 수 있도록 ‘농기계-장기보험 보상연계시스템’을 구축‧운영하면서, 시스템을 정교히 구축하지 않아 농기계사고 피해자가 병원에 입원하여 치료를 받은 사실이 있는데도 장기보험의 입원일당보험금 등의 청구‧지급이 이루어지지 않은 사례가 있으므로 향후 보험금 청구‧지급 누락이 발생하지 않도록 자동청구 연계대상 담보 범위 확대, 정보입력 정확도 개선, 사후점검 강화 등 관련 시스템 및 업무절차를 개선하시기 바람 ⑶ 의료자문제도 운영 불합리

보험회사는 질병이나 장해의 진단 등에 의학적 소견이 필요한 보험사고에 대해 회사의 자문의를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료자문”이라고 함) 보험수익자의 동의를 얻어 제3의 의료기관으로부터 자문(이하 “제3의료자문”이라고 함)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 의료자문 결과만으로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우에는 동 의료자문 결과를 설명하고 보험수익자가 동의하는 공정한 제3의 의료기관을 선정할 수 있음을 안내하는 한편, 제3의료자문 의뢰시 최근 1년간 의료자문을 시행한 전문의는 원칙적으로 배제*하는 등 투명하고 공정하게 의료자문제도를 운용하는 것이 합리적임에도,

* 부득이하게 최근 1년간 의료자문한 전문의에게 제3의료자문을 구하는 경우에는 사전에 소비자에게 동 사실을 공개하여 소비자가 알지 못하는 가운데 보험회사 의료자문의에게 제3의료자문을 받는 일이 없도록 하여야 함(「의료판정 공정성 제고를 위한 유의사항 통보」(분쟁생보-00314, 2014.1.20.)) 회사는 의료자문 결과를 근거로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우 제3의료자문이 가능(동 비용은 보험회사가 부담)하고 상세 의료자문내용을 열람할 수 있다는 사실 등의 안내가 미흡하며, 2016.1.1.∼2018.12.31. 기간 중 전체 의료자문 건(2,032건) 중 제3의료자문을 시행한 건은 0.5%(10건)에 불과하고, 최근 1년간 의료자문을 시행한 전문의에게 제3의료자문을 의뢰한 경우 보험수익자에게 동 사실을 충분히 안내하지 않는 등(동의서 미비) 제3의료기관 선정 절차 운영이 미흡한 사실이 있으므로 의료자문결과 안내절차, 자문의 선정절차 등을 마련하여 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 개선하시기 바람 ⑷ 손해사정사 선임안내 및 관련 절차 미흡

㈎ 보험회사는 보험계약자 등의 손해사정사 선임권리 및 선임비용* 등에 대해 보험금 청구단계에서 보험계약자에게 충실히 안내할 필요가 있으므로 보험계약자의 독립손해사정사 선임 등 협의 요청과 관련하여 적정한 업무절차를 마련하여야 하는데도

* 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때, 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때에는 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 비용을 보험회사가 부담(｢보험업감독규정｣ 제9-16조 제2항) 회사 홈페이지 안내문에 독립손해사정사 선임비용에 대한 안내가 부실하며, 독립손해사정사 선임에 대한 회사의 동의 기준 및 비용처리 기준 등을 마련하고 있지 않으므로 독립손해사정사 선임권리 및 선임비용에 대한 안내 내용을 명확히 기재하며, 독립손해사정사 선임에 대한 회사의 동의 기준 및 비용처리 기준 등을 마련하는 등 관련 업무절차를 개선할 필요가 있음 ㈏ ｢보험업법｣ 제189조 제1항(2018.8.22. 개정‧시행)에서는 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정서를 작성한 경우 보험계약자, 피보험자 및 보험금 청구권자에게 손해사정서를 내어주도록 정하고 있어 보험회사는 동 내용을 보험계약자 등에게 안내하여 소비자의 알 권리를 보호하는 것이 필요한데도 회사 홈페이지 안내문에 ‘보험금 청구권자가 요청하는 경우에만 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부’하는 것으로 잘못 안내하고 있으므로 보험금 지급절차 안내장 등에 명확히 기재할 필요가 있음 ⑸ 보험금 지급관련 성과평가기준(KPI)의 합리적 운영방안 마련 필요 회사는 2017년～2018년도 ○○○○○○팀 연봉제 일반직 성과평가기준(KPI)에 손해액 절감(평가 배점 20%) 등 보험금 손해사정 및 지급심사시 보험금의 삭감 또는 면책을 유인할 수 있는 불합리한 요소를 포함시키고 있어 소비자 피해가 유발될 소지가 있으므로 성과평가기준에 보험금 삭감 또는 지급거절을 유발할 수 있는 불합리한 평가요소를 배제하고 신속‧정확하고 공정한 보험금 지급 관행이 정착될 수 있도록 합리적 성과평가기준을 마련할 필요가 있음 ⑹ 농업인에 대한 통지의무위반 비례보상 불합리 회사는 ‘농업관련 종사자’가 위험등급 2급에 해당하지만 2005.7월 직업분류 및 위험등급분류를 개정하면서 1급으로 인수(보험료 할인)할 수 있도록 농업인에 대한 우대정책을 지속하여 왔으며 피보험자가 ‘농업관련 종사자(1급)’로 가입한 이후 직업‧직무가 변경되어 위험이 변동(2급 또는 3급)된 사실을 회사에 알리지 않은 경우에도 사고 발생으로 비례보상시(변경전 요율/변경후 요율)시 변경전 요율을 2급으로 적용*하도록 하였음에도

* 2016.10월 ｢손해사정시 유의사항｣

보상 담당자가 농업인의 직업‧직무 통지의무 위반으로 보험금 비례보상시 전산시스템에서 보험금이 자동산출이 되지 않아 수기로 계산함으로써 변경전 요율을 2급이 아닌 1급으로 적용한 사례가 있으므로 향후 농업인에 대한 비례보상시 전산시스템을 통해 보험금이 자동산출되어 오류가 없도록 업무처리 절차를 개선하시기 바람 ⑺보험금 지급 지연시 안내 미흡

회사는 보험약관에 따라 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 필요한 기간이 보험금 청구서류를 접수한 날부터 3영업일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 통지해야함에 따라 피보험자 등에게 보험금 지급 지연시 서면 안내문을 교부하여 보험금지급이 지연되는 사유, 지급예정일 및 가지급제도에 대해 안내하고 있으나, 안내문에 지연사유를 “사실 확인관계” 등으로 기재하고 지급예정일을 “최종보고 후 10일 이내”라고 기재하는 등 안내가 미흡하고, 가지급제도와 관련하여 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익자)의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급할 수 있다는 내용만 안내하고 추가적인 조사가 이루어지는 경우 추정 보험금의 50% 상당액을 가지급 보험금으로 지급한다는 사실을 안내하고 있지 않아 보험금 청구자의 권익보호가 소홀해질 우려가 있으므로 향후에는 지급 지연의 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급금 제도를 피보험자 등에게 내실 있게 안내될 수 있도록 관련 업무절차를 개선하시기 바람