악사손해보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2021-02-19

개선사항 공개안

개선사항 공개안

1. 금융회사명 : 악사손해보험㈜

2. 제재조치일 : 2021. 2. 19.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 4건

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 4건

4. 제재대상사실

가. 개선사항

⑴ 의료자문제도 운영 불합리

보험회사가 질병이나 장해의 진단 등에 의학적 소견이 필요한 보험사고에 대해 자문의를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료자문”이라고 함) 보험수익자의 동의를 얻어 제3의 의료기관으로부터 자문(이하 “제3의료자문”이라고 함)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 보험수익자에게 의료자문 결과를 설명하고 보험수익자가 동의하는 공정한 제3의 의료기관을 선정할 수 있음을 안내하는 등 투명하고 공정하게 의료자문제도를 운용하는 것이 합리적임에도, 악사손해보험㈜(이하 “회사”)는 의료자문 결과에 대한 회신서류를 열람하거나 사본을 제공받을 수 있고 제3의료자문이 가능(동 비용은 보험회사가 부담)하다는 사실 등에 대한 회사의 안내가 미흡하고, 회사는 특정 자문의에게 의료자문이 편중되지 않도록 ｢의료자문 업무 매뉴얼｣에 자문의 1인당 자문건수 한도를 월 20건(연 240건)으로 규정하고 있으나, 매뉴얼 신설 이전* 최다 자문의의 월평균 자문건수(13.7건)에 비해 지나치게 완화된 기준을 자문건수 한도로 적용하고 있고 2017.1.1.∼2020.3.31. 기간 중 실시한 전체 의료자문(*,***건)의 71.5%(*,***건)가 11명(전체의 10.3%)의 자문의에게 집중되고 있으므로

*2017.1.1. ~ 2018.12.31.

의료자문 결과 및 제3의료자문 절차 등에 대한 안내를 강화하고 객관적인 자문의 선정절차를 마련하여 이에 대한 이행여부를 주기적으로 점검하는 등 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 개선하시기 바람 ⑵ 손해사정사 선임안내 및 관련 절차 등 미흡 ㈎ 손해사정사 선임안내 및 관련 절차 미흡

보험회사는 보험계약자 등의 손해사정사 선임권리 및 선임비용* 등에 대해 보험금 청구단계에서 보험계약자에게 충실히 안내할 필요가 있는데도

* 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때, 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때에는 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 비용을 보험회사가 부담(｢보험업감독규정｣ 제9-16조 제2항) 회사는 홈페이지, 모바일 앱(app) 등을 통해 독립 손해사정사 선임 관련 사항을 설명하고 있으나, 문자메시지와 일부 안내문에서는 독립 손해사정사 선임권리 및 선임비용에 대해 안내하고 있지 않으므로 손해사정 절차의 객관성 및 공정성 확보를 위하여 보험계약자 등의 독립손해사정사 선임에 관한 권리 및 회사의 동 비용부담 관련 안내 문구를 추가하는 등 관련 업무를 개선하시기 바람 ㈏ 손해사정서 교부 관련 안내 미흡

보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정서를 작성한 경우 보험계약자, 피보험자 및 보험금 청구권자에게 손해사정서를 제공해야 하므로 보험회사는 동 내용을 보험계약자 등에게 안내하여 소비자의 알 권리를 보호하는 것이 필요한데도 회사는 홈페이지 및 일부 안내문에서 위탁 손해사정사 등의 손해사정서 교부의무와 관련된 사항을 보험계약자 등에게 안내하고 있지 않으므로 홈페이지, 안내장, 문자메시지 등을 통한 고객 안내시 위탁 손해사정사 또는 손해사정업자의 손해사정서 교부의무와 관련한 내용이 안내될 수 있도록 관련 안내문을 수정․보완할 필요가 있음 ㈐ 손해사정서 접수 및 관리 미흡

보험회사는 보험계약자 등이 선임한 손해사정사로부터 제출받은 손해사정서에 정정‧보완이 필요한 경우* 손해사정서 접수일부터 10일 이내에 구체적인 사유와 근거를 명시하여 손해사정사 또는 보험금 청구권자에게 서면으로 보정을 요청하여야 하는데도

* 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사·확인한 내용과 다른 것으로 판명된 때, 손해사정서의 내용이 관련법규 및 약관에 위반된 경우(｢보험업감독규정｣ 제9-21조 제3항) 회사는 손해사정서 접수일 및 보정 요청일에 대한 정보를 관리하지 않고, 접수된 손해사정서에 대한 보정 요청 기한을 준수하지 않은 사례가 있는 등 손해사정서 문서관리 체계가 미흡하므로 손해사정서 관리 기준을 마련하는 한편 동일한 오류가 발생하지 않도록 손해사정서 관리 시스템을 개선하고 보정기일을 초과하지 않도록 내부통제를 강화할 필요가 있음 ⑶ 보험금 지급누락 방지시스템 운영 미흡

회사는 보험수익자가 정당하게 지급받아야할 보험금이 누락되지 않도록 보험금 청구시 제출된 증빙서류의 기재내용을 기초로 관련 보장급부의 지급여부를 검증하여 지급누락을 사전 방지하는 보험금 지급누락 방지시스템을 운영하고 있으나 장기보험의 경우 동 시스템을 구축‧운영하면서 보험사고와 연관된 일부 담보에만 한하여 팝업을 통해 보험금심사 담당자에게 지급여부를 확인하도록 안내하고 있고, 입원치료 등으로 실손보험금을 지급하면서 입원, 수술, 진단 등의 정액보험금 지급 누락을 방지하기 위한 시스템이 구축되어 있지 않아 입원 등의 보험사고로 보험금을 청구할 경우 실손보험금만 지급하고 정액보험금을 누락할 가능성 있으며 보험금 지급 이후 품질점검(CFR*) 등을 통해 보험금 지급적정성 및 지급 누락을 점검하고 있으나, 보험금 지급 누락이 발생할 수 있는 주요 유형에 대한 구체적인 점검항목 및 프로그램 등을 통해 지급 누락이 우려되는 대상을 전반적으로 추출하여 이를 점검하는 절차가 마련되어 있지 않는 등 보험금 지급누락 방지체계가 미흡함

* CFR(Closed File Review) : 보험금 지급 건에 대해 표본 점검하여 진단명 및 진단코드 확인 미흡으로 인한 보험금 오지급 여부, 업무 착오로 인한 미지급 건 발생 여부, 보험금 이중지급 여부, 기타 업무누수 등을 점검 또한, 자동차 사고로 보험금을 수령한 피보험자가 장기손해보험에 가입되어 있는 경우 장기보험금 청구절차가 진행될 수 있도록 자동차-장기보험 보상연계시스템을 구축‧운영하면서 자동차보험 자기신체사고(자동차상해 및 무보험상해 포함) 보험금을 받은 피보험자에 한하여 장기보험금 청구·지급 대상으로 분류하여 자동차보험 대인배상 보험금을 받은 피해자가 회사 장기보험에 가입되어 있는 경우에는 장기보험 청구안내 대상에서 제외되고 있으며, 장기보험금 청구안내 대상을 자동차사고 및 입원일당 등 특정담보*에 가입되어 있는 피보험자로 한정하여 기타 상해 관련 담보에 대한 청구안내가 미흡하므로

* 자동차사고할증지원금, 자동차사고부상금, 상해입원일당

향후 보험금 청구‧지급누락이 발생하지 않도록 자동청구 연계대상 담보 범위 확대, 사후점검 강화 등 관련 시스템 및 업무절차를 개선하시기 바람 ⑷ 보험금 지급심사기준에 최신 판례․분쟁조정례 등의 반영 미흡 회사는 일관성 있는 보험금 지급을 위해 보험금 지급심사기준을 운영하고 있으나, 최신 판례나 분쟁조정례 등을 신속하게 반영하지 않은 사례가 있으므로 보험금 지급과 관련한 최신 판례, 분쟁조정례 등을 신속하게 보험금 지급심사기준에 반영하고, 관련 보상담당자에 대한 교육을 철저히 실시함으로써 판례, 분쟁조정례의 취지에 따라 보험금 심사 및 지급이 이루어질 수 있도록 보상 관련 업무절차를 개선하시기 바람