현대해상화재보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2025-06-02

경영유의사항·개선사항 공개안

1. 금융기관명 : 현대해상화재보험㈜

2. 제재조치일 : 2025. 6. 2.

3. 제재조치내용

4. 제재대상사실

가. 경영유의사항

(1) 보험모집조직 교육 관련 내부통제 강화 필요

보험회사는 보험소비자의 합리적 선택이 침해되지 않도록 보험상품에 대한 정확한

지식과 정보를 제공하고, 보험계약 체결을 권유할 때 건전한 모집질서를 저해하는 일이 없도록 모집조직을 충실히 교육‧관리하여야 한다.

회사는 교육담당자 또는 지점장에게 정기적으로 배포하는 모집조직 교육자료에

소비자가 오인할 수 있는 내용이 포함되어 있는지 여부 등을 체크리스트에 따라 사전 점검하고 있다.

그러나 검사대상기간 중 법인보험대리점(GA) 모집조직에게 알림톡(카카오톡 메시지)

으로 전달되는 교육자료에 구체적 근거 없이 단순히 자사 상품이 우수하다는 내용이 포함된 문구 등을 기재한 사례가 있었다.

또한 금융감독원이 절판마케팅 등을 통한 불건전 영업행위 방지를 요구한 이후에도

일부 영업지점에서 모집조직에 운전자보험 및 어린이보험 등의 절판마케팅을 반복적으로 독려한 사례가 확인되었다.

<조치할 사항>

따라서 회사는 보험모집조직 교육 목적으로 작성되는 자료에 대한 사전심의 기준

및 절차 강화, 대상 확대 등을 추진하고, 동 자료에 대한 점검기준을 구체적으로 마련할 필요가 있습니다.

(2) 장기보험 손해조사비율 산출업무의 합리성 제고 필요

보험회사는 예정손해조사비율을 산출할 때, 과거 실제 지급된 손해조사비와 보험료

수입을 통한 손해조사비 재원 규모의 변동 추세를 합리적으로 고려하고, 객관적 통계 자료 및 기법 등을 통해 향후 지출될 손해조사비를 일관성 있게 산출할 필요가 있다.

회사는 예정손해조사비율 산출을 위해 2022년부터 ｢손해조사비율 산출 및 적용

매뉴얼｣을 마련하여 시행하고 있다.

그러나 회사는 예정손해조사비율을 산출하면서 실제 손해조사비(분자)의 기초통계

기간과 적용시점 사이의 추세 변동만을 반영하고 보장보험료(분모)의 변동 요인은 고려하지 않았다. 이에 따라 예정손해조사비율 산출 과정의 합리성이 저해되는 문제가 있었다.

<조치할 사항>

따라서 회사는 예정손해조사비율 산출시 손해조사비와 보장보험료의 변동 요인을

모두 고려하는 등 장기손해보험 손해조사비율 산출 기준의 합리성을 제고할 필요가 있습니다.

나. 개선사항

(1) 실손의료보험 보험금 지급절차 미흡

보험회사는 보험약관에 따라 정확한 보험금을 지급해야 하고, 보험금 지급기준

관련 판례 등이 확인된 경우 그 취지와 판단 기준 등을 반영하여 내부 절차 및 기준을 운영함으로써 보험금 지급업무의 일관성과 합리성을 제고할 필요가 있다.

회사는 민간치료사가 시행한 발달지연 치료가 실손의료보험 보험금 지급 대상인지를

심사하기 위해, 2023.7월부터 민간치료사가 발달지연 치료를 시행한 경우 주치의가 해당 치료를 주도하였는지 여부를 확인하여 보험금 지급여부를 결정하도록 보험금 지급심사 절차를 마련하였다.

이와 관련하여 법원은 치료행위가 민간치료사에 의해 이루어졌더라도 동 치료가

의사의 진단, 처방, 지시 등에 따라 의사의 관리‧감독하에 이루어졌다면 보험금 지급 대상에 포함될 수 있다고 판단*하였다.

* ①치료가 의사의 진단, 처방에 따라 개시, 종결되고 있고, ②치료행위는 병원 소속 민간치료사들 에 의해 이루어지고 있으나 이는 의사의 처방, 지시에 따른 것이므로 의사의 의료행위를 보조 하기 위한 것으로 볼 수 있고, ③진료기록지에 의료법상 필수적 기록사항이 포함되어 있 으므로 민간치료사의 치료가 심리상담센터 등에서 제공되는 상담서비스 등과 유사한 측면 이 있다 하더라도 실손보험 약관에서 정하는 보상대상이 아니라고 보기 어려움(부산고등법원 2020.4.23. 선고 2019나53658)

그러나 회사는 민간치료사의 치료행위가 주치의의 관리·감독하에 이루어졌는지

여부를 심사하는 절차와 관련하여 매회 주치의 진료여부, 의사의 치료실 점유여부, 의사의 치료시간 등을 고객에게 직접 확인하는 절차를 포함하는 등 보험금 청구권자에게 지나친 부담을 가중하는 내용을 포함한 사실이 있다.

<조치할 사항>

따라서 회사는 발달지연 치료 관련 보험금 지급 심사시 법원 판례의 취지 등이

합리적으로 반영되도록 내부절차 및 기준 등을 정비하고, 민원‧ 분쟁 발생 방지를 위해

보험금 청구자에게 과도한 자료 등을 요구하는 일이 없도록 하는 등 관련 업무를 개선 하시기 바랍니다.