엠지손해보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2021-02-19

개선사항 공개안

개선사항 공개안

1. 금융회사명 : 엠지손해보험㈜

2. 제재조치일 : 2021. 2. 19.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 4건

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 4건

4. 제재대상사실

가. 개선사항

⑴ 의료자문제도 운영 불합리

보험회사가 질병이나 장해의 진단 등에 의학적 소견이 필요한 보험사고에 대해 자문의를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료자문”이라고 함) 보험수익자의 동의를 얻어 제3의 의료기관으로부터 자문(이하 “제3의료자문”이라고 함)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 보험수익자에게 의료자문 결과를 설명하고 보험수익자가 동의하는 공정한 제3의 의료기관을 선정할 수 있음을 안내하는 한편, 제3의료자문 의뢰시 최근 1년간 의료자문을 시행한 전문의는 원칙적으로 배제하는 등 투명하고 공정하게 의료자문제도를 운용하는 것이 합리적임에도, 엠지손해보험㈜(이하 ‘회사’라고 함)는 의료자문 결과에 대한 회신서류를 열람하거나 사본을 제공받을 수 있고 제3의료자문이 가능(동 비용은 보험회사가 부담)하다는 사실 등에 대한 회사의 안내가 미흡하고, 회사가 2017.1.1.∼2020.3.31. 기간 중 제3의료자문을 시행한 **건 중 *건(70%)에 대해 최근 1년간 자체 의료자문을 시행한 전문의에게 의료판정을 자문하고, 보험수익자에게 동 사실을 충분히 안내하지 않는 등 제3의료자문 절차 운영이 미흡하며 동 기간 중 실시한 전체 의료자문(*,***건)의 50.8%(*,***건)가 20명(전체의 9.6%)의 자문의에게 집중되고 있으므로 의료자문 결과 및 제3의료자문 절차 등에 대한 안내를 강화하고 객관적인 자문의 선정절차를 마련하여 이에 대한 이행여부를 주기적으로 점검하는 등 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 개선하시기 바람 ⑵ 손해사정사 선임권리 및 비용 관련 안내 미흡 보험회사는 보험계약자 등의 손해사정사 선임권리 및 선임비용* 등에 대해 보험금 청구단계에서 보험계약자에게 충실히 안내할 필요가 있는데도

* 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때, 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때에는 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 비용을 보험회사가 부담(｢보험업감독규정｣ 제9-16조 제2항) 회사는 홈페이지, 문자메시지 등을 통해 독립 손해사정사 선임 관련 사항을 설명하고 있으나, 일부 안내문에서 독립 손해사정사 선임권리 및 선임비용에 관련된 내용을 불명확하게 안내하고 있어 보험계약자 등이 독립 손해사정사 선임비용을 부담하는 것으로 오인할 우려가 있으므로 손해사정 절차의 객관성 및 공정성 확보를 위하여 보험계약자 등의 독립 손해사정사 선임에 관한 권리 및 회사의 동 비용부담 관련 안내 문구를 수정하는 등 관련 업무를 개선하시기 바람 ⑶ 보험금 지급누락 방지시스템 운영 미흡

회사는 보험수익자가 정당하게 지급받아야할 보험금이 누락되지 않도록 보험금 청구시 제출된 증빙서류의 기재내용을 기초로 관련 보장급부의 지급여부를 검증하여 지급누락을 사전 방지하는 보험금 지급누락 방지시스템을 운영하고 있으나 장기보험에 동 시스템을 구축‧운영하면서 입원치료 등으로 실손보험금을 지급하면서 입원, 수술, 진단 등의 정액보험금을 미지급한 경우에는 미지급 사유를 입력하여 보험금 지급누락 여부를 점검하도록 시스템이 구축되지 않아 정액보험금 지급과 관련한 필수 구비서류가 제출되지 않은 경우 이를 추가로 요구하여 관련 보험금을 지급할 필요가 있는데도 이에 대한 안내가 누락될 가능성이 있고, 자동차보험의 대인 또는 자기신체사고(자동차상해 포함) 보험금을 수령한 피해자가 장기손해보험에 가입되어 있는 경우 장기보험금 청구절차가 진행될 수 있도록 ‘자동차-장기보험 보상연계시스템’을 구축‧운영하면서, 청구안내 대상을 사망 및 장해 등 특정담보*에 가입되어 있는 피보험자로 한정하여 수술 및 골절치료 등 상해관련 장기보험금에 대한 청구안내가 미흡하므로

* 사망, 장해, 일당, 형사합의금, 벌금 등

향후 보험금 청구‧지급누락이 발생하지 않도록 자동청구 연계대상 및 담보 범위 확대, 사후점검 강화 등 관련 시스템 및 업무절차를 개선하시기 바람 ⑷ 보험계약대출 원리금 상계업무 불합리

보험계약대출 원리금 상환없이 보험금 지급사유 발생으로 보험계약이 소멸하는 경우 보험금 지급사유 발생일(보험계약 소멸일)을 기준으로 보험계약대출 원리금을 정산하는 것이 합리적임에도 회사는 보험금 지급사유 발생일이 아닌 보험금 지급일을 기준으로 보험금 등 제지급금과 보험계약대출 원리금을 정산함에 따라 보험계약이 소멸된 이후에도 보험계약대출이자를 부과하고 있으므로 보험계약이 소멸하는 경우 보험계약대출 원리금 상계시 보험금 지급사유 발생일을 기준으로 정산하도록 관련 업무절차를 개선하시기 바람