메트라이프생명보험(주) 금감원 경영유의사항 · 2024-10-23

개선 공개안

1. 금융회사명 : 메트라이프생명보험㈜

2. 제재조치일 : 2024.10.23.

3. 제재조치내용

4. 제재대상사실

가. 개선

(1) 보험금 지급 적정성 사후관리 절차 미흡

□ ｢ 민법｣ 제497조 및 ｢ 민사집행법｣ 제246조 제1항 제7호에 따라 보장성

보험의 보험금은 상계하여서는 아니되나

◦ 회사가 보험금 지급의 적정성을 검증하기 위해 마련한 가이드라인에

따르면 회사의 귀책 등으로 과다 지급된 보험금이 미환입된 경우 추후 지급될 보험금에서 상계하도록 정하고 있으며, 상계 요건 해당 여부에 대한 사전 검토없이 시스템상 심사유의자로 등록 후 처리하도록 되어 있어 부당한 상계가 발생할 소지가 있음

< 조치할 사항 >

◦ 회사는 보장성보험의 보험금은 원칙적으로 회사가 보험수익자를 대상

으로 보유한 채권과 상계하지 않도록 처리하고 과다 지급된 보험금을 추후 지급될 보험금에서 상계할 경우 사전에 상계 적정성 여부를 검토한 후 절차에 따라 처리하시기 바라며, 부당한 상계가 발생하지 않도록 가이드라인을 개선하시기 바람

(2) 의료자문제도 운영 미흡

(가) 의료자문관리위원회 운영 미흡

□ 회사는 내규 ｢ 의료자문관리위원회 운영매뉴얼｣에 따라 의료자문이

객관적이고 공정하게 운영될 수 있도록 의료자문 실시 대상 선정 기준의 적정성 등 프로세스 전반에 대해 심의하는 의료자문관리위원회를 구성 하여 운영하고 있으나

◦ 회사는 갑상선 고주파 수술 건 등 특정 보험사고에 대해 의료자문을

집중실시 하면서 사전에 의료자문관리위원회를 통해 실시 대상 선정 기준에 대한 적정성을 심의·결정하지 않고 사후적으로 특정 건에 대해서만 적정성을 심의하는 등 의료자문관리위원회가 실효성 있게 운영되지 못한 측면이 있음

< 조치할 사항 >

◦ 회사는 특성 보험사고에 대해 의료자문을 집중실시 하는 경우 의료

자문제도가 보험금 부지급 수단으로 남용되지 않도록 사전에 의료 자문관리위원회를 통해 실시대상의 적정성, 실시 기준을 심의·결정 하는 등 관련 절차를 개선하여 의료자문관리위원회의 실효성을 제고 하시기 바람

(나) 의료자문 편중기준 관리 미흡

□ 회사는 내규 ｢조사업무 매뉴얼｣에 따라 의료자문의 편중기준을 한

자문의의 자문 건수가 전체 10% 이상이 되지 않도록 운영하고 있으나 특정 보험사고의 경우 특정 자문의에게 편중되고 있음에도 이에 대한 관리가 이루어지지 않고 있으며

◦ 특히 갑상선 고주파 수술 건으로 2022년 3분기 특정 자문의에게 의료

자문이 편중되어 전체 10% 이상 기준을 초과하자 자문의 편중기준을 20% 이하로 제한되도록 확대하여 운영하는 것으로 결정하는 등 자문의 편중 관리가 적절하게 이루어지지 못하였음

< 조치할 사항 >

◦ 회사는 의료자문 편중방지 취지를 고려하여 특정 보험사고 건이 특정

의사에게 집중되지 않도록 편중기준을 강화할 필요가 있으며, 의료 자문 편중기준을 초과하지 않도록 관리·감독을 강화하시기 바람 (다) 제3의료기관 의료자문 절차 미준수

□ 회사는 내규 ｢조사업무 매뉴얼｣ 에 따라 제3의료기관 자문의를 통한

추가적인 의료자문을 실시하는 경우 원칙적으로 직전 1년간 의료자문을 의뢰·실시한 자문의를 선정할 수 없고, 부득이하게 해당 자문의를 선정 하고자 하는 경우 사전에 보험계약자 등에게 동 사실과 직전 1년간 보험회사가 의료자문을 실시한 의료기관명을 알려야 한다고 정하고 있으나

◦ 회사는 갑상선 고주파 수술 건에 대해 의료자문을 추가로 진행하면서

제3의료기관 의료자문 절차를 준수하지 않고 자문을 실시한 사례가 발생하였음

< 조치할 사항 >

◦ 회사는 제3의료기관 의료자문을 실시하는 경우 원칙에 따라 회사가

직전 1년간 의료자문을 실시한 자문의가 선정되지 않도록 절차를 강화하시기 바라며, 부득이하게 해당 자문의를 선정하는 경우 동 사실을 보험계약자 등이 명확하게 인지할 수 있도록 관련 절차를 개선하시기 바람

(라) 의료자문 실시 안내 미흡

□ 회사는 내규 ｢조사업무 매뉴얼｣에 따라 의료자문을 실시하는 경우

의료자문 의뢰 사유, 의뢰내용, 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역을 보험계약자 등이 이해할 수 있도록 설명하여야 하고, 이에 필요한 설명서를 보험계약자에게 제공하여야 하며, 설명한 내용을 보험계약자 등이 이해하였음을 확인받아야 하는데도

◦ 회사가 의료자문시 보험계약자로부터 징구하고 있는 확인서에는 의료

자문 의뢰 사유 및 의뢰내용이 구체적으로 기재되어 있지 않아 의료 자문에 대한 안내가 일부 미흡한 것으로 확인됨 < 조치할 사항 >

◦ 회사는 의료자문을 실시할 때 보험계약자 등이 충분히 이해할 수

있도록 자문 의뢰사유 및 의뢰내용을 구체적으로 기재하여 확인서를 징구하시기 바람