삼성화재해상보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2020-01-17

경영유의사항·개선사항 공개안

경영유의사항·개선사항 공개안

1. 금융기관명 : 삼성화재해상보험㈜

2. 제재조치일 : 2020. 1. 17.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 4건

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 4건

4. 제재대상사실

가. 개선사항

(1) 의료자문 운영업무 불합리

보험회사는 질병이나 장해의 진단 등에 의학적 소견이 필요한 보험금 청구에 대해 회사의 자문의를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료자문”이라고 함) 보험수익자의 동의를 얻어 제3 의료기관으로부터 의료자문(이하 “제3 의료자문”이라고 함)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 의료자문 결과를 근거로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우 의료자문 결과를 설명하고 보험수익자가 동의하는 공정한 제3 의료기관을 선정할 수 있음을 안내하는 등 투명하고 공정하게 의료자문제도를 운용하는 것이 합리적임에도, 삼성화재해상보험㈜(이하 “회사”라고 함)는 의료자문 결과 및 제3 의료기관 선정에 대한 안내가 미흡하고 특정 자문의사에게 의료자문이 집중되는 등 아래와 같이 의료자문제도를 불합리하게 운영하고 있으므로, 의료자문결과 안내절차*, 자문의 선정절차 등을 마련하여 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 개선할 필요가 있음

* 보험수익자에게 의료자문 결과를 안내하고 회사측의 상세 의료자문 결과를 열람할 수 있으며, 제3 의료기관 선정이 가능하고 동 비용은 회사가 부담함을 설명하는 절차 등

① 의료자문 결과 및 제3 의료자문 관련 안내 미흡

회사는 의료자문 결과를 근거로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우 의료자문 결과*에 대한 안내가 미흡하고 제3 의료자문이 가능하고 동 비용을 보험회사가 부담하며 상세 의료자문내용을 열람할 수 있다는 내용을 안내하지 않는 등 의료자문 결과 및 제3 의료자문에 대한 안내가 미흡함

*(예) “귀하께서 청구하신 장해는 이번 사고와 관련이 없는 것으로 확인 되었습니다“ 등과 같이 결론만 간단히 안내

※ 2016.1월～2018.7월 기간 중 실시한 전체 의료자문 건수(44,392건)의 0.3%(총 118건)만 제3 의료자문을 실시

② 의료자문 의사 및 제3 의료기관 선정절차 미흡

회사는 의사 pool이 적다는 이유로 1인당 연간자문한도 제한 등 자문의 집중 방지대책을 세우지 않아 2016.1월～2018.7월 기간 중 500건 이상 자문(최대 2,706건)을 실시한 자문의가 29명에 이르는 등 특정분야 일부 자문의에게 집중하여 자문을 의뢰하였으며, 2016.1월～2018.7월 기간 중 제3 의료자문(총 96건)을 최근 1년간 의료자문한 전문의 등에게 자문을 실시하면서 보험수익자에게 최근 1년간 의료자문을 시행한 의료기관*을 안내하지 않는 등 의료자문의 객관성, 공정성을 인정받기 어려운 상태로 운영한 사실이 있음

*제3의 의사에게 의료판정 시 최근 1년간 의료자문한 전문의를 피하는 것을 원칙으로 하되, 부득이한 경우 소비자에게 동 사실을 공개하여 소비자가 알지 못하는 가운데 보험회사 의료자문의에게 의료판정을 받는 일이 없도록 유의(의료판정 공정성 제고를 위한 유의사항 통보, 분쟁생보-00314, 2014.1.20.) ⑵ 손해사정 운영업무 불합리

보험회사는 보험계약자가 보험금을 청구하는 경우 보험계약자의 손해사정사 선임권리 등을 충실히 안내하고, 손해사정서의 보완요청 절차를 마련하여 보험계약자 등의 권리가 충분히 보장되도록 하여야 하고, 위탁 손해사정업자에 대한 성과평가 요소를 정함에 있어 부당하게 보험금이 지급거절 되거나 삭감될 소지가 없도록 하여야 함에도 보험계약자의 손해사정사 선임권리 안내가 미흡하고 손해사정사 선임 관련 업무절차 및 손해사정서 보완요청 관련 내부통제기준을 마련하지 않는 등 아래와 같이 손해사정 운영업무를 불합리하게 운영하고 있으므로 향후 청구채널별로 보험계약자의 손해사정사 선임권리 및 회사의 동 비용부담 등에 대한 안내를 충실히 하고, 보험계약자 등이 손해사정사 선임을 요청하는 경우에 대한 업무절차를 마련하는 한편, 독립손해사정사의 손해사정서를 전산이나 별도의 대장 등을 통해 관리하여 주기적으로 보정요청기한 준수여부를 점검하는 내부통제절차를 마련할 필요가 있음

① 손해사정사 선임안내 및 관련 절차 미흡

｢보험업감독규정｣ 제4-35조의2제9항 등에 따르면 보험회사는 2016.10월부터 보험계약자의 손해사정사 선임권리 및 회사의 동 비용부담* 등에 대해 보험금 청구단계에서 보험계약자에게 충실히 안내하여야 하고, 이와 관련하여 보험계약자 측의 독립손해사정사 선임 관련 협의 요청시 업무절차를 마련할 필요가 있음에도,

* 보험계약자의 손해사정사 선임에 회사가 동의하거나 회사가 손해사정에 착수하지 않는 경우에는 보험계약자가 선임한 손해사정사 비용을 회사가 부담 회사는 자동차보험의 경우에는 보험금 청구 수요가 적다는 이유로 인터넷홈페이지를 통한 안내는 하지 않고 있으며, 장기·일반보험의 경우에는 문자메시지를 통한 중요사항 안내를 보험금 청구시*가 아닌 현장조사 진행 건이 8영업일 내 보험금이 지급되지 않을 경우에만 발송하는 등 안내가 미흡하게 이루어진 사실이 있고, 독립손해사정사 선임 관련 업무절차도 마련하지 않고 있음

*금융감독원은 보험회사가 손해사정관련 중요사항을 형식적으로 서면 안내문에 포함하는데 그쳐 소비자가 이를 명확히 인지하지 못할 우려가 있어 이를 문자메시지 및 전자우편을 통해 안내하도록 함(2017.3월)

※ 실제로 회사가 손해사정사 선임비용을 부담한 사례는 없음

② 손해사정서 보완요청 관련 관리 미흡

｢보험업감독규정｣ 제9-21조제3항에 의하면 보험회사는 보험계약자 등이 선임한 독립손해사정사가 제출한 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 관련 법규 등에 위반된 경우 접수 10일 이내 구체적 근거와 사유를 포함하여 서면으로 보정 요청을 해야하므로 요청기한 등의 준수여부를 점검하는 등 내부통제절차를 마련하여야 함에도 회사 장기·일반보험의 경우 일부 보정요청기한을 초과한 사례*가 발견되고, 자동차보험의 경우 독립손해사정사가 제출한 손해사정서를 별도의 접수대장 등을 통해 관리하지 않고, 주기적으로 보정요청기한 준수여부를 점검하지 않은 사실이 있음

*샘플 점검(15건) 결과 기한을 초과한 사례 2건 존재

⑶ 보험금지급 누락방지시스템 운영 미흡

보험회사는 보험수익자가 정당하게 지급받아야할 보험금이 누락되지 않도록 장기손해보험*의 사고접수 및 서류접수 이후 정보입력, 지급심사 과정에서 제출된 증빙서류의 수술, 입원, 진단 등의 기재내용을 정확히 확인하고 필요시 수술기록지, 입퇴원확인서, 확정진단 증빙서류 누락여부 등을 추가 요구하여 관련 보험금을 누락없이 지급하여야 하나 확인･안내를 소홀히 하여 지급하여야할 일부 담보(특약)를 지급대상에서 누락한 사실이 있고,

*2017.10월부터 보험금 지급을 청구한 보험계약자 또는 피보험자가 해당 보험계약 외 다른 보험계약에 가입되어 있는 경우 누락하지 않고 지급하기 위해 보험금 지급누락방지시스템을 운영 2014.10월부터 자동차보험금 지급 후 자동차사고와 연계되는 장기보험금을 찾아주는 ‘자동차-장기보험 연계시스템’을 구축하여 운영하고 있으나 연계된 담보가 상해사망·장해 및 운전자보험의 비용보장 담보 등에 국한되어 있어, 골절진단금 및 상해수술비 등의 보험금 지급을 누락한 사실이 있으므로 향후 보험금지급 누락방지시스템의 주기적인 정비 및 점검, 연계시스템의 대상 범위 확대, 철저한 정보입력 및 필수 제출서류 안내 프로세스 마련 등을 통해 보험금지급 누락이 발생되지 않도록 관련 시스템 및 업무절차를 개선할 필요가 있음 ⑷ 보험계약대출 원리금 상계업무 불합리

보험회사는 보험금 지급사유 발생으로 보험계약이 소멸하는 경우 보험계약을 전제로 체결한 보험계약대출의 이자는 보험금 지급사유 발생일 기준(소멸일)으로 정산하는 것이 합리적임에도 보험금 지급사유 발생일이 아닌 보험금 지급일 기준(단, 사망건은 지급사유 발생일 기준)으로 정산*하여 계약소멸 이후에 보험계약대출이자가 불합리하게 부과되는 결과를 초래한 사실이 있으므로

*보험금(환급금)은 지급사유 발생일(보험계약 소멸일)부터 지급일까지 지연이자를 보험계약대출이율 보다 적게 부리(보험금은 보험금 지급기한까지 이자 미발생)하는 반면, 보험계약대출은 지급사유 발생일부터 보험금지급일까지 정상이자를 적용 소멸계약의 보험계약대출 원리금 상계는 보험금 지급사유 발생일을 기준으로 적용토록 관련 업무절차를 개선할 필요가 있음