메트라이프생명보험(주) 금감원 경영유의사항 · 2020-01-15

경영유의사항·개선사항 공개안

경영유의사항·개선사항 공개안

1. 금융기관명 : 메트라이프생명보험㈜

2. 제재조치일 : 2020. 1. 15.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

경영유의 2건, 개선 2건

제재대상

제재내용

기 관

경영유의 2건, 개선 2건

4. 제재대상사실

가. 경영유의사항

(1) 보험금 지급 심사기준 관리․운영 철저

회사는 보험금 지급심사 업무와 관련하여 최신 판례 등을 지급심사 기준에 적기에 반영하고, 반영한 심사기준은 일관되게 적용하여 향후 유사사례에서 불필요한 분쟁, 소송 등이 반복되지 않도록 하여야 함에도, 보험금 지급 심사기준과 관련한 최신 판례 등에 따라 보험금 지급기준을 변경하기로 결정하였음에도 결정내용을 회사 내규에 반영하지 않아*, 보험금심사팀 소속 직원이 개정된 심사기준을 확인하고 적용하는데 어려움이 있으므로

* 심사 Guideline, 보험금 지급기준 제개정 심의위원회 품의문, 내부협의(별도의 결재 절차 없이 메신저 등으로 해당 지급기준 공지) 등의 여러 형태로 관리중 보험금 지급 심사기준을 변경한 경우에는 심사기준 개정사항을 사고보험금 업무 매뉴얼에 반영하고, 개정사항과 관련된 보험금 청구 접수시 심사 과정에서 팝업으로 개정사항임을 안내하는 등 보험금 지급심사 과정에서 개정 심사기준을 일관되게 적용할 수 있도록 개선할 필요

(2) 보험료 등 반환업무 관리 철저

회사는 피보험자의 서면동의가 없어 무효로 확인된 보험계약에 대하여 보험료를 반환하면서 보험설계사 등의 고의·과실 등으로 인한 회사의 손해배상책임에 대한 충분한 검토 없이 기납입 보험료만 환급하거나 계약자에게 고의 또는 과실이 있다는 이유로 기납입 보험료의 일부만 반환하는 사례가 있었으므로 앞으로는 불합리한 소비자 피해가 발생하지 않도록 관련 업무 수행시 철저를 기할 필요

나. 개선사항

(1) 의료자문제도 운영 불합리

회사는 의학적 소견이 필요한 보험금 청구에 대한 지급심사를 위해 자체 자문의사로부터 받은 소견(이하 “의료심사”) 및 보험수익자의 동의를 얻어 제3의료기관으로부터 받은 소견(이하 “제3기관 의료자문”)을 활용함에 있어, 의료심사 결과 보험수익자가 제출한 의료기록 등의 내용을 수용하기 어렵다고 판단되는 경우에도 별도로 제3기관 의료자문을 받지 않고 의료심사 소견만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 등 아래와 같이 의료자문제도를 불합리하게 운영하고 있으므로, 의료심사 내용에 이의가 있는 경우 제3기관 의료자문을 받을 수 있음을 보험수익자 등에게 안내하는 등 의료자문제도를 합리적으로 개선할 필요

① 내부 의료심사만을 근거로 보험금 삭감

2016. 1. 1. ~ 2019. 2. 28. 기간 중 실시한 의료자문 391건 중 59.6%인 233건은 제3기관 의료자문 없이 보험회사 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감하였으며, 제3기관 의료자문을 시행한 건은 2건에 불과함

② 의료심사 동의서 활용 및 안내 미흡

회사는 의료자문제도의 객관성 및 공정성을 제고하고 분쟁을 예방하기 위해 의료자문 동의서를 징구하고 있으나, 2016. 1. 1. ~ 2019. 2. 28. 기간 중 실시한 의료심사 389건 중 28건은 의료자문 동의서를 보관하고 있지 않아, 보험수익자의 의사를 충분히 확인하였다고 볼 근거가 없고 의료심사를 위한 동의서에 ‘결과에 따라 처리받는 것에 일체 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다’라는 문구로 동의를 구하고 있어, 보험수익자가 의료심사 결과에 동의하지 않는 경우 제3기관 의료자문을 추가로 요청할 수 있음에도 의료심사 결과를 수용해야만 한다고 오해할 소지가 있고,

※ 「생명보험 표준약관」 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) ⑨에 따르면, 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있도록 정하고 있음 회사에 고용된 손해사정업체가 회사의 양식과 다른 양식으로 187건의 의료자문 동의를 받은 사실이 있는 등 내부통제가 미흡하며 의료심사 결과 및 제3자 의료자문에 대한 안내방법 및 절차 등과 관련한 내규가 마련되어 있지 않아 보험수익자가 의료심사 결과 등을 충실히 안내 받지 못할 우려가 있음

(2) 손해사정사 선임권 안내 및 업무절차 미흡

회사는 보험수익자로부터 보험금 청구 접수시 보험계약자 등이 손해사정사를 선임할 수 있다는 사실과 손해사정 비용부담*에 관한 사항 등 중요사항을 충실히 안내하여 보험계약자 등의 권리가 충분히 보장되도록 하여야 함에도

* 보험계약자 등의 손해사정사 선임에 회사가 동의하거나 보험사고 통보후 7일이내에 회사가 손해사정에 착수하지 않는 경우 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 비용을 회사가 부담 보험계약자 등이 선임한 손해사정사에 대한 동의기준이 마련되어 있지 않는 등 아래와 같이 불합리하게 운영되고 있으므로 보험계약자 등의 손해사정사 선임권에 대한 안내를 충실히 하고, 보험계약자 등이 손해사정사 선임을 요청하는 경우 동의기준을 마련하는 등 보험계약자 등의 권리가 실질적으로 보장될 수 있도록 관련 업무를 합리적으로 개선할 필요

① 손해사정사 선임권 안내 미흡 등

보험금 청구서 중 보험금 청구권자에게 설명해야 하는 사항에 대해 설명하고, 이를 확인받는 ‘필수 안내사항 확인 및 서명’ 부분에 손해사정사 선임권 및 비용 부담주체에 관한 내용이 없고

※ 회사가 보험금 청구권자에게 제공하는 ‘보험금 청구 및 지급 절차 안내에는 손해사정사 선임권 및 비용에 관한 내용이 있으나 설명 받았음을 확인하지는 않음 손해사정사 선임권 및 비용 부담주체에 대해 회사가 손해사정에 착수하는 시점에 문자메시지로 안내하고 있어, 보험계약자 등이 손해사정 착수 전에 회사에 손해사정사 선임 의사를 통보하기가 어려움

② 손해사정사 선임 동의 기준 미흡

회사는 보험계약자 등이 손해사정사 선임의사를 통보한 경우 동의 여부에 관한 기준을 마련하지 않고 있으며, 보험계약자 등이 직접 손해사정사를 선임한 경우에 대해 동의하고 비용을 부담한 사례가 없는 등 손해사정사 선임권 보장이 미흡

③ 손해사정서 접수 및 처리절차 미흡

회사는 「보험업감독규정」 제9-21조(손해사정서 접수 및 처리절차 등) 제3항에 따라 손해사정사가 제출한 손해사정서가 정정‧보완(이하 “보정”)이 필요한 경우*, 손해사정서 접수일로 부터 10일 이내에 구체적인 사유와 근거를 명시하여 손해사정사 또는 보험금청구권자에게 서면으로 보정을 요청하여야 함에도

* 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사․확인한 내용과 다른 것으로 판명되거나, 관련법규, 약관에 위반된 경우 보정 요청공문에는 구체적으로 보정이 필요한 사유와 근거 없이 회사가 고용한 손해사정사가 손해사정을 실시한다는 내용만 기재되어 있는 등 손해사정서 접수 및 처리절차 관련 규정 준수여부에 대한 관리가 체계적으로 이루어지지 않고 있음