주식회사KB손해보험 금감원 경영유의사항 · 2020-08-26

개선사항 공개안

개선사항 공개안

1. 금융기관명 : ㈜KB손해보험

2. 제재조치일 : 2020. 8. 26.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 7건

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 7건

4. 제재대상사실

가. 개선사항

⑴ 보험금 지급심사기준 미비

회사는 일관성 있는 보험금 지급을 위해 보험금 지급심사기준을 운영하고 있으나, 최신 판례나 분쟁조정례 등을 적시에 반영하지 않은 사례가 있으므로 보험금 지급과 관련한 최신 판례, 분쟁조정례 등을 신속하게 보험금 지급심사기준에 반영하고, 관련 보상담당자에 대한 교육을 철저히 실시함으로써 판례, 분쟁조정례의 취지에 따라 보험금 심사 및 지급이 이루어질 수 있도록 보상 관련 업무절차를 개선하시기 바람 ⑵ 보험금 지급누락방지시스템 운영 미흡

회사는 보험수익자가 정당하게 지급받아야할 보험금이 누락되지 않도록 보험금 청구시 제출된 증빙서류의 기재내용을 기초로 관련 보장급부의 지급여부를 검증하여 지급누락을 사전에 방지하는 보험금 지급누락방지시스템을 운영하고 있으나 장기보험에 동 시스템을 구축‧운영하면서 입원일당 등 일부 담보를 연계시키지 않거나, 지급심사시 제출된 청구서류의 입원, 수술, 진단 등 기재내용을 정확히 확인하고 필수 구비서류를 추가 요구하여 관련 보험금을 지급하여야 하는데도 이에 대한 확인·안내를 소홀히 하여 입원일당, 수술비, 진단비 등의 정액보험금 청구·지급이 누락된 사례가 있고, 자동차보험의 대인 또는 자기신체사고(자동차상해 포함) 보험금을 수령한 피해자가 장기손해보험에 가입되어 있는 경우 장기보험금 청구절차가 진행될 수 있도록 ‘자동차-장기보험 보상연계시스템’을 구축‧운영하면서, 장기보험 보상 담당자가 자동차보험 피해자의 입원 여부 등을 확인하지 않아 피보험자가 병원에 입원하여 치료를 받은 사실이 있는데도 장기보험의 입원일당보험금 등의 청구‧지급이 이루어지지 않은 사례가 있으므로 향후 보험금 청구‧지급 누락이 발생하지 않도록 자동청구 연계대상 담보 범위 확대, 정보입력 정확도 개선, 사후점검 강화 등 관련 시스템 및 업무절차를 개선하시기 바람 ⑶ 의료자문제도 운영 불합리

보험회사는 질병이나 장해의 진단 등에 의학적 소견이 필요한 보험사고에 대해 회사의 자문의를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료자문”이라고 함) 보험수익자의 동의를 얻어 제3의 의료기관으로부터 자문(이하 “제3의료자문”이라고 함)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 의료자문 결과만으로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우에는 동 의료자문 결과를 설명하고 보험수익자가 동의하는 공정한 제3의 의료기관을 선정할 수 있음을 안내하는 한편, 제3의료자문 의뢰시 최근 1년간 의료자문을 시행한 전문의는 원칙적으로 배제*하는 등 투명하고 공정하게 의료자문제도를 운용하는 것이 합리적임에도,

* 부득이하게 최근 1년간 의료자문한 전문의에게 제3의료자문을 구하는 경우에는 사전에 소비자에게 동 사실을 공개하여 소비자가 알지 못하는 가운데 보험회사 의료자문의에게 제3의료자문을 받는 일이 없도록 하여야 함(「의료판정 공정성 제고를 위한 유의사항 통보」(분쟁생보-00314, 2014.1.20.)) 회사는 의료자문 결과를 근거로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우 제3의료자문이 가능(동 비용은 보험회사가 부담)하고 상세 의료자문내용을 열람할 수 있다는 사실 등의 안내가 미흡하며, 2016.1.1.∼2018.12.31. 기간 중 전체 의료자문 건(26,867건) 중 제3의료자문을 시행한 건은 0.1%(21건)에 불과하고, 최근 1년간 의료자문을 시행한 전문의에게 제3의료자문을 의뢰한 경우 보험수익자에게 동 사실을 충분히 안내하지 않는 등(동의서 미비) 제3의료기관 선정 절차 운영이 미흡하고 1인당 연간자문한도 제한 등 의료자문의 집중 방지에 대한 대책 없이 의사 pool이 적다는 이유로 특정분야 일부 의료자문의에게 자문의뢰를 집중함에 따라 동 기간 중 최대 1,223건의 의료자문을 수행한 자문의가 있는 등 500건 이상 자문을 실시한 자문의가 12명에 이르는 사실이 있으므로 의료자문결과 안내절차, 자문의 선정절차, 자문의 집중방지대책 등을 마련하여 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 개선하시기 바람 ⑷ 손해사정사 선임안내 및 관련 절차 미흡

㈎ 보험회사는 보험계약자 등의 손해사정사 선임권리 및 선임비용* 등에 대해 보험금 청구단계에서 보험계약자에게 충실히 안내할 필요가 있으므로 보험계약자의 독립손해사정사 선임 등 협의 요청과 관련하여 적정한 업무절차를 마련하여야 하는데도

* 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때, 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때에는 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 비용을 보험회사가 부담(｢보험업감독규정｣ 제9-16조 제2항) 회사는 자동차 사고 접수시 보험계약자 측이 동 내용을 확인할 수 있도록 안내장을 문자(URL 주소)로 발송하고 있으나, 소비자가 안내장을 확인하는 절차가 복잡하고 독립손해사정사 선임비용에 대한 안내가 부실하며, 독립손해사정사 선임에 대한 회사의 동의 기준 및 비용처리 기준 등을 마련하고 있지 있으므로 독립손해사정사 선임권리 및 선임비용에 대한 안내장 확인절차를 간소화하고 관련 내용을 명확히 기재하며, 독립손해사정사 선임에 대한 회사의 동의 기준 및 비용처리 기준 등을 마련하는 등 관련 업무절차를 개선할 필요가 있음 ㈏ ｢보험업법｣ 제189조 제1항(2018.8.22. 개정‧시행)에서는 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정서를 작성한 경우 보험계약자, 피보험자 및 보험금 청구권자에게 손해사정서를 내어주도록 정하고 있어 보험회사는 동 내용을 보험계약자 등에게 안내하여 소비자의 알 권리를 보호하는 것이 필요한데도 회사는 보험금 지급절차 안내장에 ‘보험금 청구권자가 요청하는 경우에만 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부’하는 것으로 잘못 안내하고 있으므로 보험금 지급절차 안내장 등에 명확히 기재할 필요가 있음 ㈐ 보험회사는 보험계약자 등이 선임한 손해사정사로부터 제출받은 손해사정서에 정정‧보완이 필요한 경우* 손해사정서 접수일부터 10일 이내에 구체적인 사유와 근거를 명시하여 손해사정사 또는 보험금 청구권자에게 서면으로 보정을 요청하여야 하는데도

* 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사·확인한 내용과 다른 것으로 판명된 때, 손해사정서의 내용이 관련법규 및 약관에 위반된 경우(｢보험업감독규정｣ 제9-21조 제3항) 회사는 손해사정서 접수일 및 보정 요청일을 전산에 부정확하게 입력하거나 보정기일을 초과하여 보정 요청한 사례가 있는 등 손해사정서 문서관리 체계가 미흡하므로 손해사정서 관리 기준을 마련하는 한편 동일한 오류가 발생하지 않도록 손해사정서 관리 시스템을 개선하고 보정기일을 초과하지 않도록 내부통제를 강화할 필요가 있음 ⑸ 보험금 지급관련 성과평가기준(KPI)의 합리적 운영방안 마련 필요 회사는 장기 및 일반 보상업무를 위탁한 ㈜○○손해사정 및 ◎◎◎◎◎◎◎부 성과평가기준(KPI)에 손해율, 평균 합의금, 평균 치료비 등 보험금 손해사정 및 지급심사시 보험금의 삭감 또는 지급면책을 유인할 수 있는 불합리한 요소를 포함시키고 있어 소비자 피해가 유발될 소지가 있으므로 성과평가기준에 보험금 삭감 또는 지급거절을 유발할 수 있는 불합리한 평가요소를 배제하고 신속‧정확하고 공정한 보험금 지급 관행이 정착될 수 있도록 합리적인 성과평가기준을 마련할 필요가 있음 ⑹ 보험계약대출 원리금 상계업무 불합리

회사는 보험약관상 보험계약자가 보험계약대출금과 그 이자를 상환하지 않은 경우 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있음에도, 보험금 지급사유 발생일이 아닌 보험금 또는 해약환급금 지급일 기준으로 지급금과 보험계약대출 원리금을 정산함으로써 보험금 지급사유 발생일부터 보험금 지급일까지 보험계약대출 이자를 부과하고 있으므로 소멸계약의 보험계약대출 원리금 상계시 보험금 지급사유 발생일을 기준으로 적용토록 관련 업무절차를 개선하시기 바람 ⑺실손의료보험 퇴원약제비 지급 불합리

회사는 2016.1.1. 이전 가입한 실손의료보험의 보험금 청구시 퇴원시 발생하는 약제비를 입원의료비 담보로 지급처리*하고 있으나,

* 퇴원시 약제비에 대하여 보험회사별로 보상처리방식이 상이하여 보험금 지급을 둘러싼 분쟁 발생으로 인해 금감원은 보도자료(「실손의료보험 가입자 권익제고 방안」, '15.8.24.)를 통해 퇴원과정에서 의사로부터 질병치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 안내하였으며, ‘16.1.1. 이후 실손의료보험부터 입원의료비 담보에서 지급하도록 약관을 명확화 피보험자가 질병으로 입원 및 통원 치료한 후에 실손의료비를 일괄 청구하지 않고 개별 청구함으로써 퇴원시 처방받은 약제비의 처방제조비영수증 없이 약국영수증만 제출한 경우 회사는 질병통원 실손의료비로 처리한 사례가 있으므로 약국영수증이 제출될 경우 처방제조영수증을 징구하는 등 재확인절차를 마련하고, 보상시스템상 별도의 유의사항 메시지(Pop-up)를 발생시켜 보상담당자로 하여금 퇴원약제비에 해당하는지 여부를 다시 한 번 확인하도록 하는 등 관련 전산시스템 및 업무절차를 개선하시기 바람