삼성생명보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2018-11-08

경영유의사항·개선사항 공개안

경영유의사항·개선사항 공개안

1. 금융기관명 : 삼성생명보험㈜

2. 제재조치일 : 2018. 11. 8.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

경영유의 2건, 개선 3건

제재대상

제재내용

기 관

경영유의 2건, 개선 3건

4. 제재대상사실

가. 경영유의사항

(1) 보험금 지급심사기준에 최신 판례 적기반영 필요

보험회사는 보험금 지급심사 업무와 관련하여 최신 판례를 지급심사기준에 적기에 반영하여 향후 유사사례에서 불필요한 분쟁, 소송 등이 반복되지 않도록 해야 함에도 삼성생명보험㈜(이하 “회사”라고 함)는 최신 판례를 보험금 지급심사기준에 반영하지 않거나, 반영을 지연함으로써 유사사례 837건의 보험금 청구에 대해 15,126백만원의 보험금이 지급되지 않은 사실이 있으므로 보험금 지급과 관련한 판례를 적기에 보험금 지급심사기준에 반영하고 유사사례에 대해 판례의 취지에 따라 동일기준의 보험금 지급심사가 이루어지도록 관리를 강화할 필요가 있음

① 직장유암종에 대한 보험금 지급에 관한 사항

회사는 2016.1월～2017.12월 중 직장유암종에 대해 일반암 또는 소액암 여부를 다툰 13건의 소송 중 6건을 2심에서 패소하여 이를 수용(상고포기)하고 일반암 보험금을 지급하였으면서도 보험금 지급심사 시 회사가 승소한 사례만을 기준으로 판단함으로써, 직장유암종으로 보험금이 청구된 820건에 대해 14,451백만원의 보험금을 과소지급한 사실이 있음

② 파생장해 보험금 지급에 관한 사항

신경계 장해 등으로 다른 신체부위에 2가지 이상의 파생장해가 발생한 경우에는 그 파생장해의 장해지급률을 합산한 후 이를 신경계 장해의 지급률과 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용해야 한다는 대법원 판결*이 있었음에도

* 대법원 2013다201776(2015.6.23. 선고), 2013다90891, 90907(2016.10.27. 선고) 회사는 이를 보험금 지급심사기준에 지연 반영함으로써, 파생장해로 보험금이 청구된 17건에 대해 675백만원의 보험금을 과소지급한 사실이 있음

(2) 손해사정 자회사에 대한 평가기준 정비

회사는 손해사정 업무를 위탁한 OOOOOOO손해사정㈜에 대한 위탁업무 품질평가 시 총 사고보험금 계획달성여부를 평가하고 있어 보험금 삭감 또는 면책 위주의 손해사정을 유발하는 등 공정한 손해사정 업무를 저해할 소지가 있으므로 손해사정 업무가 중립적이고 독립적으로 수행될 수 있도록 평가항목에서 사고보험금 대신 정확성․신속성 등의 요소를 반영하는 등 평가기준을 정비할 필요가 있음 < OOOOOOO손해사정㈜ 위탁업무 품질평가기준 > 평가항목

평가 가중치

평가방법

2015년

2016년

2017년

총 사고보험금

35%

35%

33.3%

항목별 계획 달성여부 점검

평가항목

평가 가중치

평가방법

2015년

2016년

2017년

총 사고보험금

35%

35%

33.3%

항목별 계획 달성여부 점검

나. 개선사항

(1) 보험금 청구방식 불합리 및 보험금 누락방지시스템 운영 미흡

보험회사는 보험수익자가 보험금 청구 시 꼭 필요한 사항만을 기재하도록 하는 등 보험금 청구를 간편하게 하여 착오나 기재오류로 인해 보험금 청구범위가 제약되거나 축소되는 일이 없도록 하여야 하고 보험금 누락방지시스템의 운영을 통해 사후검증을 철저히 하여 보험수익자가 정당하게 지급받아야 할 보험금이 누락되지 않도록 하는 것이 합리적임에도 회사는 보험금청구서에 사고내용 이외에도 보험금 청구유형(정액, 실손 등), 청구사유(입원, 통원, 골절 등) 등을 보험수익자가 직접 기재 또는 선택하도록 하고 그 범위 내에서 보험금 지급심사 업무를 수행하고 있으며, 보험금 누락방지시스템을 통한 사후검증도 철저하게 이행하지 못하여

2015. 1. 1. ~ 2017. 12. 31. 기간 중 기재오류 등으로 실손보험금만 청구하고 정액보험금 등의 청구가 누락된 37,851건에 대해 3,174백만원의 보험금이 미지급된 결과를 초래하였으므로, 보험금 청구방식을 개선하고 사후검증의 실효성을 확보할 수 있도록 검증 프로그램 및 전산시스템을 보완할 필요가 있음

(2) 의료자문제도 운영 불합리

회사는 의학적 소견이 필요한 보험금 청구에 대해서는 자체 자문의사를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료심사”) 보험수익자의 동의를 얻어 제3의료기관으로부터 의료자문(이하 “제3기관 의료자문”)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 의료심사대상은 객관적인 기준에 따라 선정해야 하고, 의료심사 결과 보험수익자가 제출한 의료기록 등의 내용을 수용하기 어렵다고 판단되는 경우에는 보험수익자에게 의료심사결과를 안내하고 동의를 얻어 제3기관 의료자문을 받아 처리하는 것이 합리적임에도 의료심사대상 선정기준 등이 마련되어 있지 않고, 객관적 반증자료 없이 의료심사 소견만으로 환자를 직접 치료한 의사가 작성한 의료기록 등을 부인하며 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 등 아래와 같이 의료자문제도를 불합리하게 운영하고 있으므로 의료자문제도를 운영함에 있어 의료심사대상 선정기준, 의료심사결과 안내방법 및 절차, 자문의사 선정절차, 제3기관 의료자문 절차, 의료자문내용 활용기준을 마련하는 등 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 합리적으로 개선하시기 바람

① 의료심사대상 선정기준 부재

의료심사가 필요한 사고유형 또는 질병의 유형 등 의료심사 대상기준이 매뉴얼 등을 통해 규정화되어 있지 않고 보험금 지급심사자의 판단에 따라 임의적으로 의료자문을 의뢰하는 등 불합리한 방식으로 운영되고 있음

② 내부 의료심사만을 근거로 보험금 삭감

2015. 1. 1. ~ 2018. 3. 31. 기간 중 자문의사를 통하여 의료심사한 47,909건 중 46.3%인 22,172건은 제3기관 의료자문 없이 보험회사 자체 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감하였으며, 제3기관 의료자문을 시행한 건은 2.8%(1,344건)에 불과함 의료심사 실시현황

(기간 : ‘15.1.1. ~ ’18.3.31.) (단위 : 건, %)

구 분

건수

비율

의료심사건수

47,909

100.0

전액지급

24,393

50.9

삭감지급

22,172

46.3

제3기관 의료자문

1,344

2.8

전액지급

595

삭감지급

749

구 분

건수

비율

의료심사건수

47,909

100.0

전액지급

24,393

50.9

삭감지급

22,172

46.3

제3기관 의료자문

1,344

2.8

전액지급

595

삭감지급

749

③ 의료심사결과 안내절차 및 제3의료기관 선정절차 미흡

회사는 의료심사결과 및 제3기관 의료자문 절차 등을 보험수익자에게 유선으로 안내하고 있으나, 안내 방법 및 절차 등에 대한 규정이 마련되어 있지 않아 보험수익자가 의료심사결과 등을 충실히 안내받지 못할 우려가 있으며,

2015. 1. 1. ~ 2018. 3. 31. 기간 중 제3기관 의료자문을 실시한 1,344건 중 1,121건은 보험수익자의 의료자문 동의서(서면, 녹취 등)가 없어 보험수익자의 의사를 확인하였다고 볼 근거가 없는 등 제3의료기관 선정절차 등이 미흡함

④ 특정 자문의사에게 의료심사 집중

2015. 1. 1. ~ 2018. 3. 31. 기간 중 실시한 의료심사 47,909건 중 50.4%(24,142건)가 10명의 자문의사에게 집중되었고, 이 중에 3,000건을 초과한 자문의사도 3명이나 있는 등 특정 자문의사에게 의료자문이 집중되고 있음 의료심사 건수별 자문의사 분포

(기간 : ‘15.1.1. ~ ’18.3.31.) (단위 : 명)

구분

의료자문 건수별 자문의사 수

1인당

평균건수

100건이하

100건초과 ~ 300건

300건초과 ~ 500건

500건초과 ~ 1,000건

1,000건초과

계

자문의사 수

507

41

13

10

9

580

83건

구분

의료자문 건수별 자문의사 수

1인당

평균건수

100건이하

100건초과 ~ 300건

300건초과 ~ 500건

500건초과 ~ 1,000건

1,000건초과

계

자문의사 수

507

41

13

10

9

580

83건

※ 5,000건초과(1명), 3,000건초과~5,000건(2명), 2,000건초과~3,000건(1명), 1,000건초과~2,000건(5명)

(3) 손해사정사 선임권 안내 및 손해사정 업무절차 미흡

회사는 보험수익자로부터 보험금 청구 접수시 보험계약자 등이 손해사정사를 선임할 수 있다는 사실과 손해사정 비용부담*에 관한 사항 등 중요사항을 충실히 안내하고, 손해사정서의 정정·보완 요청 기한을 준수하여 보험계약자 등의 권리가 충분히 보장되도록 하여야 함에도

* 보험계약자 등의 손해사정사 선임에 회사가 동의하거나 보험사고 통보후 7일이내에 회사가 손해사정에 착수하지 않는 경우 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 비용을 회사가 부담 보험계약자 등의 손해사정사 선임권에 대한 안내가 미흡하고 보험계약자 등이 선임한 손해사정사에 대한 비용부담 사례도 없을 뿐 아니라, 손해사정서의 정정·보완 요청 기한을 준수하지 않는 등 아래와 같이 불합리하게 운영되고 있으므로 보험계약자 등의 손해사정사 선임권에 대한 안내를 충실히 하고, 보험계약자 등이 손해사정사 선임을 요청하는 경우 동의기준을 마련하는 등 보험계약자 등의 권리가 실질적으로 보장될 수 있도록 관련 업무를 합리적으로 개선하시기 바람

① 손해사정사 선임권 안내 미흡 등

회사는 보험금 청구서류 접수시 손해사정사 선임에 대해 휴대전화 문자를 통하여 ‘보험회사와 협의 없이 선임하는 경우 등에는 고객이 부담, 그 외의 경우에는 삼성생명이 부담’ 한다고 안내하면서도 보험금 지급절차 정보 안내장에는 ‘보험계약자가 별도로 손해사정사를 선임하는 경우 선임비용은 계약자가 부담한다’고 기재하는 등 관련법규의 일부*만 기재함으로써 보험계약자 등이 손해사정사를 선임하는 경우 언제나 보험계약자 등이 비용을 부담하는 것처럼 안내장을 부적절하게 작성하였고

* 보험업감독규정 제9-16(보험계약자 등의 손해사정사 선임)

-보험회사 부담:보험회사의 동의를 얻은 때, 정당한 사유없이 보험회사가 손해사정에 착수하지 아니한 때 -계약자 등 부담:보험회사가 선임한 손해사정 결과에 승복하지 아니하여 계약자 등이 선임한 때, 계약자 등이 보험회사와 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때 보험계약자 등이 손해사정사 선임의사를 통보할 경우 동의기준 등 관련절차가 마련되어 있지 않으며 2015. 1. 1. ~ 2018. 4. 30. 기간 중 보험계약자 등이 직접 손해사정사를 선임한 11,505건 중 회사가 손해사정사 선임에 동의하고 비용을 부담한 사례가 없는 등 손해사정사 선임권 보장이 미흡함

② 손해사정 업무절차 불철저

회사는 손해사정사로부터 제출받은 손해사정서의 정정‧보완이 필요한 경우 접수일로부터 10일 이내에 손해사정사에게 보정을 요청하여야 함에도

2015. 1. 1. ~ 2018. 4. 30. 기간 중 보험계약자 등이 선임한 손해사정사로부터 제출받은 손해사정서 68건에 대하여 손해사정서 접수일로부터 10일을 초과하여 정정‧보완을 요청한 사실이 있음