메리츠화재해상보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2023-06-07

개선사항 공개안

1. 금융회사명 : 메리츠화재해상보험㈜

2. 조치일 : 2023. 6. 7.

3. 조치내용

4. 조치대상사실

가. 개선사항

(1) 의료자문 제도 운용 불합리

회사는 ｢ 표준내부통제기준｣ 및 ｢ 의료자문 업무처리지침｣ 에 따라 소비자보호 담당

임원, 보험금 지급심사 담당 임원, 기타 회사가 정하는 위원으로 의료자문관리위원회 (이하 ‘의료자문위원회’)를 구성하여 분기별 1회 이상 개최하도록 정하고 있으나,

2021.8월 의료자문 관련 표준내부통제기준 시행 이후 검사종료일 현재까지 동

위원회를 2회 개최하면서, 참석위원 8명 중 6명을 보상 관련 임직원 위주로 구성·운영 하여 소비자보호 관련 논의가 충실히 이루어지지 않을 우려가 있고,

2021.4분기 의료자문위원회(2022.2.16. 개최)의 회의록을 작성하지 않아 위원회

심의내용의 적정성 및 충실성 여부 등을 확인하기 어려운 사례가 있었으며, 2022.5.31.까지 2022.1분기 위원회를 개최하지 않아 의료자문 시행 건에 대한 시의적절한 검토 및 관리가 이루어지지 않을 소지가 있었으므로,

앞으로 의료자문위원회의 실효성 있는 운영을 위해 담당 위원 구성의 편중을

방지하고 위원회 논의 내용을 충실히 기록·관리하며, 위원회 개최 시기를 명확히 하는 등 관련 업무를 개선하시기 바람

⑵ 보험금지급 심사기준 운영 미흡

회사는 보험금지급을 위한 심사기준을 운영하면서, 검사대상기간 중 금융분쟁

조정위원회 결정 사항(분조례 2020-9)을 보험금지급 심사기준에 반영하지 않은 사례가 있었으므로,

앞으로 객관적이고 합리적인 보험금지급 업무수행을 위해 분쟁조정사례, 법원 판례 등을 보험금 심사기준에 적시에 명확히 반영하고 이를 점검하는 절차를 마련하여 운용하는 등 관련 업무를 개선하시기 바람

⑶ 보험금지급 관련 성과평가지표 운영 불합리

회사는 보험금지급 관련 보상본부 및 심사직원의 성과평가지표를 운영하면서, 보험금 부지급을 유발할 수 있는 아메바 손익 예상마진, 세전이익 계획대비 달성률 등을 일반보험팀장의 성과지표로 운영한 사실이 있었으므로,

앞으로 보험금 부지급을 유발할 소지가 있는 성과평가지표를 정비하고, 보상처리 신속도 등 보험소비자 보호를 위한 항목의 배점을 강화하는 등 관련 업무를 개선하시기 바람

⑷ 보험금지급 누락방지시스템 운영 미흡

회사는 보험금 청구시 제출된 증빙서류의 기재 내용을 기초로 보장급부의 지급여부를 검증하여 보험금 청구·지급 누락을 사전에 방지하는 보험금 누락방지시스템을 운영 하면서,

장기보험금(실손의료보험금 포함)의 사후검증 과정에서 최초 보험금 심사자가 책임자의 확인 없이 검증업무를 단독으로 수행하거나 조치의 적정성 여부를 입력하지 않은 사례가 있고, ‘자동차-장기보험 보상연계시스템’의 경우 2021.6월 이전 자동차사고 종결 건에 대하여 보상연계시스템 담보목록 개선 전이라는 이유로 보험금지급에 대한 안내가 이루어지지 않았고 동 시스템 개선 후에도 장기보험 담보가 확인되는 피보험자에게 안내를 소홀히 한 사례가 있는 등 보험금 누락방지 및 안내 체계가 미흡하였으므로,

앞으로 보험금 누락방지를 위한 사후 검증 절차를 강화하고, 자동차보험 보상 종결 시점에 장기보험 가입 여부 및 관련 담보 정보를 안내하는 등 자동차사고 고객의 장기보험 청구 의사를 효과적으로 확인하기 위한 절차를 마련하는 한편, 기존 청구의사 미확인 고객의 경우에도 재안내 절차를 강화하는 등 관련 업무를 개선하시기 바람

(5) 고의사고로 인한 보험계약 해지 업무 불합리

회사는 보험계약자, 피보험자 등의 고의사고로 보험금 지급사유가 발생한 보험 계약을 해지 처리하면서 법원의 확정판결 여부를 확인하지 아니하고, 기소유예되어 법원의 판결을 거치지 않은 경우에도 중대사유에 의한 보험계약 해지를 적용한 사례가 있었으므로

앞으로 보험사기로 인한 유죄판결이 확정된 경우 등 고의사고가 명확한 경우에만 중대사유에 의해 보험계약을 해지 처리하도록 하는 등 관련 업무를 개선하시기 바람.