흥국화재해상보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2021-02-19

개선사항 공개안

개선사항 공개안

1. 금융회사명 : 흥국화재해상보험㈜

2. 제재조치일 : 2021. 2. 19.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 4건

제재대상

제재내용

기 관

• 개선 4건

4. 제재대상사실

가. 개선사항

⑴ 의료자문제도 운영 불합리

보험회사가 질병이나 장해의 진단 등에 의학적 소견이 필요한 보험사고에 대해 자문의를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료자문”이라고 함) 보험수익자의 동의를 얻어 제3의 의료기관으로부터 자문(이하 “제3의료자문”이라고 함)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 보험수익자에게 의료자문 결과를 설명하고 보험수익자가 동의하는 공정한 제3의 의료기관을 선정할 수 있음을 안내하는 한편, 제3의료자문 의뢰시 최근 1년간 의료자문을 시행한 전문의는 원칙적으로 배제하는 등 투명하고 공정하게 의료자문제도를 운용하는 것이 합리적임에도, 흥국화재해상보험㈜(이하 ‘회사’라고 함)는 의료자문 결과에 대한 회신서류를 열람하거나 사본을 제공받을 수 있고 제3의료자문이 가능(동 비용은 보험회사가 부담)하다는 사실 등에 대한 회사의 안내가 미흡하고, 회사가 2017.1.1.∼2020.3.31. 기간 중 제3의료자문을 시행한 ***건 중 **건(67.9%)에 대해 최근 1년간 자체 의료자문을 시행한 전문의에게 의료판정을 자문하고, 보험수익자에게 동 사실을 충분히 안내하지 않는 등 제3의료자문 절차 운영이 미흡한 사실이 있으므로 의료자문 결과 및 제3의료자문 절차 등에 대한 안내를 강화하고 객관적인 자문의 선정절차를 마련하여 이에 대한 이행여부를 주기적으로 점검하는 등 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 개선하시기 바람 ⑵ 손해사정사 선임권리 및 비용 관련 안내 미흡 보험회사는 보험계약자 등의 손해사정사 선임권리 및 선임비용* 등에 대해 보험금 청구단계에서 보험계약자에게 충실히 안내할 필요가 있는데도

* 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때, 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때에는 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 비용을 보험회사가 부담(｢보험업감독규정｣ 제9-16조 제2항) 회사는 홈페이지, 문자메시지 등을 통해 독립 손해사정사 선임 관련 사항을 설명하고 있으나, 문자메시지와 일부 안내문에서 독립 손해사정사 선임권리 및 선임비용에 관련된 내용을 불명확하게 안내하고 있어 보험계약자 등이 독립 손해사정사 선임비용을 부담하는 것으로 오인할 우려가 있으므로 손해사정 절차의 객관성 및 공정성 확보를 위하여 보험계약자 등의 독립 손해사정사 선임에 관한 권리 및 회사의 동 비용부담 관련 안내 문구를 수정하는 등 관련 업무를 개선하시기 바람 ⑶ 보험금 지급누락 방지시스템 운영 미흡

회사는 보험수익자가 정당하게 지급받아야할 보험금이 누락되지 않도록 보험금 청구시 제출된 증빙서류의 기재내용을 기초로 관련 보장급부의 지급여부를 검증하여 지급누락을 사전 방지하는 보험금 지급누락 방지시스템을 운영하고 있으나 장기보험에 동 시스템을 구축‧운영하면서, 시스템을 정교히 구축하지 않아 직장유암종 및 방광암 진단을 받은 경우 일반암 보험금을 지급하여야 함에도 소액암 보험금으로 지급될 가능성이 있고 자동차보험의 대인 또는 자기신체사고(자동차상해 및 무보험상해 포함) 보험금을 수령한 피해자가 장기손해보험에 가입되어 있는 경우 장기보험금 청구절차가 진행될 수 있도록 자동차-장기보험 보상연계시스템을 구축‧운영하면서, 청구안내 대상을 사망 및 장해 등 특정담보*에 가입되어 있는 피보험자로 한정하여 수술 및 골절치료 등 상해관련 장기보험금에 대한 청구안내가 미흡하므로

* 상해사망, 후유장해, 상해입원, 형사합의금, 교통사고 처리비용 및 합의비용 등

향후 보험금 청구‧지급누락이 발생하지 않도록 자동청구 연계대상 담보 범위 확대, 사후점검 강화 등 관련 시스템 및 업무절차를 개선하시기 바람 ⑷ 납입면제 보험료 반환업무 불합리

회사는 납입면제 대상을 ‘계약 납입면제 대상’과 ‘보장 납입면제 대상’으로 구분*하여 납입면제 업무를 처리하고, 납입면제 사유발생일 이후 납입된 보험료와 이자를 지급하고 있으나,

* (계약 납입면제 대상) 가입한 계약의 주계약 및 모든 특약에 대한 보험료를 납입면제 처리 (보장 납입면제 대상) 가입한 계약의 해당 특약 보험료만 납입면제 처리 ‘계약 납입면제 대상’은 보험료 납입일부터 환급보험료 지급일까지의 이자를 지급하는 반면, ‘보장 납입면제 대상’은 납입면제 처리일로부터 환급보험료 지급일까지의 이자를 지급하고 있으므로 ‘보장 납입면제 대상’에 대해서도 보험료 납입일부터 환급보험료 지급일까지의 이자를 지급하도록 관련 업무를 개선하시기 바람