케이씨에이손해사정주식회사 금감원 경영유의사항 · 2020-12-18

경영유의ㆍ개선사항 공개안

경영유의ㆍ개선사항 공개안

1. 금융회사명 : 케이씨에이손해사정㈜

2. 제재조치일 : 2020. 12. 18.

3. 제재조치내용

대상

내용

기 관

• 개선사항 3건

대상

내용

기 관

• 개선사항 3건

4. 제재대상사실

가. 개선사항

(1) 손해사정서 교부 업무 불합리

케이씨에이손해사정㈜(이하 ‘회사’)는 보험회사에 제출하는 손해사정서와 다르게 보험계약 사항, 손해사정 의견만 기재한 축약된 형식의 손해사정서를 보험계약자, 피보험자, 보험금청구권자(이하 “보험계약자 등”)에게 제공*하고 진단결과, 치료내용, 의료자문 결과 등 피보험자의 건강정보와 관련한 손해사정 의견이 누락된 손해사정서를 작성·제공하고 있어

* 손해사정에 오류가 있더라도 보험계약자 등이 이를 파악하기 어려워 피해가 발생하고 있으므로 보험업법 개정(’18.2.21.)을 통해 손해사정서 교부 대상을 보험회사에서 보험회사, 보험계약자 등으로 확대 보험계약자 등은 보험금이 일부만 지급되거나 부지급되는 경우 보험금 삭감 및 부지급 사유 등 손해사정의 근거, 내용을 명확히 이해하기 어려우므로 피보험자의 건강정보 등 민감정보에 대한 동의절차를 마련하여 피보험자가 이에 동의하는 경우 보험계약자 등에게 제공하는 손해사정서에 피보험자 정보와 관련한 손해사정 의견을 상세히 작성하는 등 손해사정서 교부 관련 업무를 합리적으로 개선하시기 바람

(2) 손해사정 업무 및 절차 운영 미흡

회사는 담보별 손해사정금액 및 주요 약관내용 등을 누락하거나 보험회사의 보정요청 사항에 대해 손해사정 의견 및 근거 등이 부족한 손해사정서를 작성하였고 피보험자가 치료나 진단받은 병원 주치의의 서면소견 없이 구두소견만을 근거로 손해액을 산정하고 있어 객관적 증빙확보 절차가 미흡하며 계약 전 알릴의무 위반 의심 계약의 보험설계사 모집경위서에 손해사정업무와 무관한 보험설계사에 대한 사후적 처리 및 민사적 책임을 기재*하여 정확한 사실관계에 따른 모집경위서가 작성되지 않을 가능성이 높으므로

* 보험설계사가 보험계약자 등의 고지의무 이행을 방해했는지 여부를 묻는 질문에 고지방해 행위가 확인되면 그에 따른 보험설계사의 구상책임이 발생함을 명시 손해사정서에 담보별 손해사정금액 및 보정 요청사항에 대한 구체적 의견·근거 등을 명시하고 주치의 서면소견 등 객관적 근거를 확보하여 손해사정 업무에 활용하며 보험설계사가 사실관계 위주로 정확하고 구체적인 모집경위서를 작성할 수 있도록 관련 양식을 개선하는 등 손해사정 업무 및 절차를 개선하시기 바람

(3) 손해사정 관련 업무처리기준 미흡

회사는 요양병원 암입원비, 성인병 관련 입원비 등 구체적인 사안별로 환자의 상태, 치료내용 등에 따라 지급여부가 달라지는 조사 건에 대한 별도의 업무처리 기준을 마련하지 않아* 동일한 사안에 대해서도 조사 및 심사업무 담당자에 따라 손해사정 결과가 상이할 우려가 있고

* ‘손해사정업무매뉴얼’, ‘청구사유별 의학정보·법률정보’ 등을 사내 그룹웨어에 게시하여 비교적 단순한 사고보험금 청구에 대한 업무처리기준은 운영 ‘고객사 요청사항 관리 프로세스’를 마련(’20.5월)하여 손해사정업무 위탁사의 부당한 요구*가 발생할 경우 이에 대응할 수 있도록 절차를 운영하고 있으나, 동 절차에 대한 교육 및 관련 사례 집적·전파 등 체계적 관리가 미흡한 실정이므로

* 피보험자의 동의없이 의료자문 진행 요구, 현장조사 관련자(의사 등)의 대화내용 녹취 요구 등 심사·조사 내용이 복잡하거나 민원이 다수 접수되는 사안에 대한 별도의 업무처리 기준을 마련하고, 손해사정업무 위탁사의 요청사항 관리 프로세스 관련 교육을 강화하고 그 결과를 관리하는 등 관련 절차를 개선하시기 바람