삼성생명보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2022-02-04

경영유의사항 등 공개안

1. 금융회사명 : 삼성생명보험주식회사

2. 제재조치일 : 2022. 2. 4.

3. 제재조치내용

4. 제재대상사실

가. 경영유의사항

(1) 소비자보호를 위한 암입원보험금 심사 및 지급절차 강화 필요

회사는 암환자가 요양병원 등에 입원하고 암입원보험금을 청구하는 사례가 증가하여

관련 분쟁이 증가할 것을 예상하고 있었고, 실제로 2015년 이후 요양병원 등에 대한 암입원 보험금 관련 분쟁이 지속적으로 발생하고 있었음에도,

아래 ① ∼ ③과 같이 객관적이고 합리적인 보험금 심사절차를 마련하지 않고 조사

및 심사 위탁업무에 대한 관리·감독이 미흡하였으며 관련 분쟁 동향에 대한 소비자 안내를 하지 않는 등 암입원보험금 심사 및 처리 업무를 소홀히 하여 보험소비자 피해나 관련 분쟁 등이 발생하고 있으므로

앞으로 객관적이고 합리적인 근거에 따라 암입원보험금 심사가 이루어질 수 있도록

절차를 마련하고, 조사 및 심사업무를 위탁받은 손해사정회사가 공정하고 적정하게 업무를 수행할 수 있도록 인센티브 기준을 합리적으로 정비하는 등 위탁업무에 대한 관리·감독을 강화하는 한편, 보험약관집 및 판매관련 자료에 암입원보험금 분쟁과 관련된 사항을 충실하게 안내하는 등 암입원보험금 심사·지급업무에 대한 소비자 신뢰를 제고하고 보험금이 보험약관에 따라 공정하고 투명하게 지급되는 관행이 확립될 수 있도록 관련 업무에 대한 내부통제를 강화할 필요가 있음

① 회사는 ◑◑◑◑◑◑◑◑가이드라인을 2013.7.23. 최초 마련한 이후 총 ◎차례에

걸쳐 동 가이드라인을 변경하면서,

요양병원 등의 입원에 대하여 수술 전·후 또는 항암·방사선 치료 중 잔존암(종양)등이

확인되지 않는 경우*에는 암입원보험금이 부지급됨을 전제로 하여 청구 보험금의 일부만을 합의하여 지급하는 등 암입원보험금 심사절차가 미흡하게 운영되고 있으므로

* 영상촬영 등으로 잔존암(종양)을 확인하기 어렵더라도 치료가 필요한 경우(예: 미세 잔존종양이나 전이 등의 가능성이 있는 경우) 등을 충분히 확인할 필요가 있음

앞으로 암입원보험금 지급심사와 관련하여 암의 잔존 유무, 말기암 해당여부 등 질병의

상태를 세부적으로 확인하고 수술 후 또는 항암·방사선 치료 기간 중 피보험자를 직접 치료한 담당의사나 환자의 상태를 직접 관찰‧ 진료한 요양병원 또는 한방병원 등의 의사가 발행한

소견서, 입원확인서 등 피보험자 개별 상태에 대한 객관적이고 합리적인 근거에 기초하여 심사할 수 있도록 요양병원 등과 관련된 암입원비 심사절차를 합리적으로 개선․보완하여 운영할 필요가 있음

② 회사는 보험금 조사 및 심사업무를 자회사인 ▣▣▣▣▣▣▣▣▣▣▣㈜에 위탁

하면서, 위탁계약에 따른 위탁용역비 이외에 연간 지급되는 사고보험금이 적을수록 인센티브를 추가로 지급하는 별도의 ‘인센티브 약정’을 체결하여 조사·심사자의 보험금 산정업무의 공정성을 저해할 소지가 있고

▣▣▣▣▣▣▣▣▣▣▣㈜에서 보험금 부지급 건에 대한 조사보고서에 입원의 필요성

여부에 대한 구체적 판단근거 및 기준 등을 기재하지 않는 등 조사보고서 및 손해사정서를 부실 하게 작성한 다수의 사례가 있으며 치료의사 등의 의적 소견을 묻는 진료소견서의 질문내용을 보험약관 또는 판례와 다르게 작성하여 사용하고 있는데도 이에 대한 위탁자로서 관리·감독 업무를 소홀히 하였으므로

앞으로 보험금 조사 및 심사 등의 위탁업무와 관련하여 ▣▣▣▣▣▣▣▣▣▣▣㈜에서

공정하고 적정하게 조사·심사업무를 수행할 수 있도록 인센티브 기준을 정비하고 업무수행 과정 및 결과에 대한 관리·감독 기준을 마련하여 정기적인 교육 및 점검을 실시하는 한편, 불합리한 업무처리가 반복되는 등 위탁업무가 지속적으로 적정하게 수행되지 않는 경우에는 수탁업체 변경 또는 복수업체 선정 검토 등을 통해 수탁업체의 불합리한 업무처리를 방지할 필요가 있음

③ 회사는 암보험 판매과정에서 암입원보험금과 관련하여 주로 보험회사가 승소한

일부 과거 사례만 보험약관집 및 판매관련 자료에 명시하여 제공하고 있으나,

동 사례만으로는 소비자가 보험가입시 암입원보험금 분쟁 발생 가능성에 대해 균형

있고 종합적인 판단을 하기 곤란하여 가입이후 보험금 청구과정에서 암입원보험금 관련 분쟁이 지속적으로 발생할 수 있으므로

앞으로 소비자가 보험가입시 종합적으로 판단할 수 있도록 암입원보험금 지급 관련

보험회사의 승소에 따른 보험금 부지급 사례뿐만 아니라 보험계약자의 승소(보험회사의 패소)에 따른 보험금 지급 사례도 보험약관집 및 판매관련 자료에 충분하고 균형 있게 제공하고, 관련 판례 및 분쟁사례에 대하여도 최신 사례로 개정하여 제공·설명할 필요가 있음