흥국생명보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2018-11-08

경영유의사항·개선사항 공개안

경영유의사항·개선사항 공개안

1. 금융기관명 : 흥국생명보험㈜

2. 제재조치일 : 2018. 11. 8.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

경영유의 2건, 개선 3건

제재대상

제재내용

기 관

경영유의 2건, 개선 3건

4. 제재대상사실

가. 경영유의사항

(1) 보험금 지급심사기준에 최신 판례 등 적기반영 필요

보험회사는 보험금 지급심사 업무와 관련하여 최신 판례를 지급심사기준에 적기에 반영하여 향후 유사사례에서 불필요한 분쟁, 소송 등이 반복되지 않도록 해야 함에도 흥국생명보험㈜(이하 “회사”라고 함)는 최신 판례를 보험금 지급심사기준에 반영하지 않거나, 반영을 지연함으로써 유사사례 19건의 보험금 청구에 대해 155백만원의 보험금이 지급되지 않은 사실이 있으므로 보험금 지급과 관련한 판례를 적기에 보험금 지급심사기준에 반영하고 유사사례에 대해 판례의 취지에 따라 동일기준의 보험금 지급심사가 이루어지도록 관리를 강화할 필요가 있음

① 직장유암종에 대한 보험금 지급에 관한 사항

2016.4.12. 대법원이 제5차 이전 한국질병사인분류를 적용하는 보험계약은 가입시점의 기준에 따라 직장유암종을 악성종양으로 분류하여 일반암보험금을 지급할 의무가 있다고 판단기준을 제시하였음에도 이를 보험금 지급심사기준에 반영하지 않음으로써, 직장유암종으로 보험금이 청구된 8건에 대해 123백만원의 보험금을 과소지급한 사실이 있음

② 파생장해 보험금 지급에 관한 사항

신경계 장해 등으로 다른 신체부위에 2가지 이상의 파생장해가 발생한 경우에는 그 파생장해의 장해지급률을 합산한 후 이를 신경계 장해의 지급률과 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용해야 한다는 대법원 판결*이 있었음에도

* 대법원 2013다201776(2015.6.23. 선고), 2013다90891, 90907(2016.10.27. 선고) 회사는 이를 보험금 지급심사기준에 지연 반영함으로써, 파생장해로 보험금이 청구된 3건에 대해 9백만원의 보험금을 과소지급한 사실이 있음

③ 고주파 절제술 수술보험금 지급에 관한 사항

「고주파 절제술」이 보험약관 상 “수술*”의 정의에 포함되므로, 이에 대한 수술보험금을 지급해야 한다는 법원 판결**이 있었음에도

* 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것

** 전주지방법원(2016나1680, 2017.6.22. 선고)

이를 보험금 지급심사기준에 반영하지 않음으로서 고주파절제술로 보험금이 청구된 8건에 대해 23백만원의 보험금을 지급하지 않은 사실이 있음

(2) 타인의 생명보험계약에 대한 인수심사업무 개선 필요

회사는 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약 인수시에는 피보험자 자필서명 흠결여부 확인을 소홀히 하였음에도, 보험금 지급심사시 보험계약 체결당시 상황 등을 고려하지 않은 채 피보험자의 자필서명 흠결만을 이유로 5건의 보험금 청구에 대해 281백만원의 보험금을 삭감한 사실이 있으므로 보험계약 인수단계에서 피보험자의 자필서명에 흠결이 있는 타인의 생명보험계약이 유입되지 않도록 피보험자의 자필서명에 대한 검증절차를 강화할 필요가 있으며 심사단계에서는 피보험자의 자필서명 흠결만을 이유로 보험금을 면책‧삭감 지급하지 않도록 보험금 지급심사 절차를 합리적으로 개선할 필요가 있음

나. 개선사항

(1) 보험금 청구방식 불합리 및 보험금 누락방지시스템 운영 미흡

보험회사는 보험수익자가 보험금 청구 시 꼭 필요한 사항만을 기재하도록 하는 등 보험금 청구를 간편하게 하여 착오나 기재오류로 인해 보험금 청구범위가 제약되거나 축소되는 일이 없도록 하여야 하고 보험금 누락방지시스템의 운영을 통해 사후검증을 철저히 하여 보험수익자가 정당하게 지급받아야 할 보험금이 누락되지 않도록 하는 것이 합리적임에도 회사는 보험금청구서에 사고내용 이외에도 보험금 청구유형(정액, 실손 등), 청구사유(입원, 통원, 골절 등) 등을 보험수익자가 직접 기재 또는 선택하도록 하고 그 범위 내에서 보험금 지급심사 업무를 수행하고 있으며, 보험금 누락방지시스템의 운영을 통한 사후검증도 철저하지 못하여

2015. 1. 1. ~ 2017. 12. 31. 기간 중 기재오류 등으로 실손보험금만 청구하고 정액보험금 등의 청구가 누락된 493건에 대해 97백만원의 보험금이 미지급된 결과를 초래하였으므로, 보험금 청구방식을 개선하고 사후검증의 실효성을 확보할 수 있도록 검증 프로그램 및 전산시스템을 보완할 필요가 있음

(2) 의료자문제도 운영 불합리

회사는 의학적 소견이 필요한 보험금 청구에 대해서는 자체 자문의사를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료심사”) 보험수익자의 동의를 얻어 제3의료기관으로부터 의료자문(이하 “제3기관 의료자문”)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 의료심사대상은 객관적인 기준에 따라 선정해야 하고, 의료심사 결과 보험수익자가 제출한 의료기록 등의 내용을 수용하기 어렵다고 판단되는 경우에는 보험수익자에게 의료심사결과를 안내하고 동의를 얻어 제3기관 의료자문을 받아 처리하는 것이 합리적임에도 의료심사대상 선정기준이 미흡하고, 객관적 반증자료 없이 의료심사 소견만으로 환자를 직접 치료한 의사가 작성한 의료기록 등을 부인하며 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 등 아래와 같이 의료자문제도를 불합리하게 운영하고 있으므로 의료자문제도를 운영함에 있어 의료심사대상 선정기준, 의료심사결과 안내방법 및 절차, 자문의사 선정절차, 제3기관 의료자문 절차, 의료자문내용 활용기준을 마련하는 등 의료자문 제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 합리적으로 개선하시기 바람

① 의료심사대상 선정기준 미흡

의료심사가 필요한 사고유형 또는 질병의 유형 등 의료심사대상 선정기준이 미흡하여 보험금 지급심사자의 판단에 따라 임의적으로 의료자문을 의뢰하는 등 불합리한 방식으로 운영됨

※ 의료자문 필요대상을 정하고는 있지만 그 기준이 포괄적인 바 보험금 지급심사시 의료자문 실시여부에 일관성이 결여

② 내부 의료심사만을 근거로 보험금 삭감

2015. 1. 1. ~ 2018. 3. 31. 기간 중 자문의사를 통하여 의료심사한 3,129건 중 73.0%인 2,284건은 제3기관 의료자문 없이 보험회사 자체 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감하였으며, 제3기관 의료자문을 시행한 건은 1.2%(36건)에 불과함 의료심사 실시현황

(기간 : ‘15.1.1. ~ ’18.3.31.) (단위 : 건, %)

구 분

건수

비율

의료심사건수

3,129

100.0

전액지급

809

25.8

삭감지급

2,284

73.0

제3기관 의료자문

36

1.2

전액지급

1

삭감지급

35

구 분

건수

비율

의료심사건수

3,129

100.0

전액지급

809

25.8

삭감지급

2,284

73.0

제3기관 의료자문

36

1.2

전액지급

1

삭감지급

35

③ 의료심사결과 안내절차 및 제3의료기관 선정절차 미흡

회사는 의료심사결과 및 제3기관 의료자문 절차 등을 보험수익자에게 유선으로 안내하고 있으나, 안내 방법 및 절차 등에 대한 규정이 마련되어 있지 않아 보험수익자가 의료심사결과 등을 충실히 안내받지 못할 우려가 있으며,

2015. 1. 1. ~ 2018. 3. 31. 기간 중 제3기관 의료자문을 실시한 36건 중 1건은 보험수익자의 의료자문 동의서(서면, 녹취 등)가 없어 보험수익자의 의사를 확인하였다고 볼 근거가 없는 등 제3의료기관 선정절차 등이 미흡함

④ 특정 자문의사에게 의료심사 집중

2015. 1. 1. ~ 2018. 3. 31. 기간 중 실시한 의료심사 3,129건 중 27.6%(864건)가 10명의 자문의사에게 집중되는 등 특정 자문의사에게 의료자문이 집중되고 있음 의료심사 건수별 자문의사 분포

(기간 : ‘15.1.1. ~ ’18.3.31.) (단위 : 명)

구분

의료자문 건수별 자문의사 수

1인당

평균건수

10건이하

10건초과 ~ 50건

50건초과 ~ 100건

100건초과

계

자문의사 수

225

49

14

2

290

10.8건

(3) 손해사정사 선임 동의 기준 부재

회사는 보험계약자 등이 손해사정사 선임의사를 통보한 경우 동의 여부에 관한 기준을 합리적으로 마련하여 보험계약자 등의 권리가 충분히 보장되도록 하여야 함에도 보험계약자 등의 손해사정사 선임에 관한 동의․거절 기준이 없고, 보험계약자 등이 직접 손해사정사를 선임한 412건 중 회사가 손해사정사 선임에 동의하고 비용을 부담한 사례가 없는 등 손해사정사 선임권 보장이 미흡하므로 보험계약자 등이 손해사정사 선임을 요청하는 경우 동의기준을 마련하는 등 보험계약자 등의 권리가 실질적으로 보장될 수 있도록 관련 업무를 합리적으로 개선하시기 바람