현대해상화재보험주식회사 금감원 경영유의사항 · 2020-01-17

경영유의사항·개선사항 공개안

경영유의사항·개선사항 공개안

1. 금융기관명 : 현대해상화재보험㈜

2. 제재조치일 : 2020. 1. 17.

3. 제재조치내용

제재대상

제재내용

기 관

• 경영유의 1건, 개선 4건

제재대상

제재내용

기 관

• 경영유의 1건, 개선 4건

4. 제재대상사실

가. 경영유의사항

(1) 보험금 지급심사기준에 최신 판례 등 적기반영 필요

보험회사는 보험금 지급심사 업무와 관련하여 최신 판례 등을 지급심사기준에 적기에 반영하여 향후 유사사례에서 불필요한 분쟁 등이 반복되지 않도록 해야 함에도 현대해상화재보험㈜(이하 “회사”라고 함)는 2016.4.12. 대법원이 제5차 이전 한국질병사인분류(KCD)를 적용하는 보험계약(2008.4.1.이전 체결)은 가입시점의 기준에 따라 직장유암종의 경우 일반 암보험금을 지급할 의무가 있다고 판결하였음에도, 이를 보험금 지급심사기준에 반영하지 않아 청구된 직장유암종 관련 암보험금을 소액인 경계성종양 보험금으로 지급한 사례가 있으므로, 보험금 지급과 관련한 판례 등을 적기에 보험금 지급심사기준에 반영하고 유사사례에 대해 판례 등의 취지에 따라 동일기준으로 보험금 지급심사가 이루어지도록 관리를 강화할 필요가 있음

나. 개선사항

(1) 의료자문 운영업무 불합리

보험회사는 질병이나 장해의 진단 등에 의학적 소견이 필요한 보험금 청구에 대해 회사의 자문의를 통해 소견을 구하거나(이하 “의료자문”이라고 함) 보험수익자의 동의를 얻어 제3 의료기관으로부터 의료자문(이하 “제3 의료자문”이라고 함)을 받아 보험금 지급심사 업무에 활용함에 있어, 의료자문 결과를 근거로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우 의료자문 결과를 설명하고 보험수익자가 동의하는 공정한 제3 의료기관을 선정할 수 있음을 안내하는 등 투명하고 공정하게 의료자문제도를 운용하는 것이 합리적임에도, 의료자문 결과 및 제3 의료기관 선정에 대한 안내가 미흡하고 특정 자문의사에게 의료자문이 집중되는 등 아래와 같이 의료자문제도를 불합리하게 운영하고 있으므로, 의료자문결과 안내절차*, 자문의 선정절차 등을 마련하여 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 개선할 필요가 있음

* 보험수익자에게 의료자문 결과를 안내하고 회사측의 상세 의료자문 결과를 열람할 수 있으며, 제3 의료기관 선정이 가능하고 동 비용은 회사가 부담함을 설명하는 절차 등

① 의료자문 결과 및 제3 의료자문 관련 안내 미흡

회사는 의료자문 결과를 근거로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 경우 의료자문 결과*에 대한 안내가 미흡하고 제3 의료자문이 가능하고 동 비용을 보험회사가 부담하며 상세 의료자문내용을 열람할 수 있다는 내용을 안내하지 않는 등 의료자문 결과 및 제3 의료자문에 대한 안내가 미흡함

*(예) “장해진단의 소견과 심사결과가 상이” 등과 같이 결론만 간단히 안내

※ 2016.1월～2018.7월 기간 중 실시한 전체 의료자문 건수(29,730건)의 0.2%(총 62건)만 제3 의료자문을 실시

② 의료자문 의사 및 제3 의료기관 선정절차 미흡

회사는 의사 pool이 적다는 이유로 1인당 연간자문한도 제한 등 자문의 집중 방지대책을 세우지 않아 2016.1월～2018.7월 기간 중 500건 이상 자문(최대 1,231건)을 실시한 자문의가 7명에 이르는 등 특정분야 일부 자문의에게 집중하여 자문을 의뢰하였으며, 2016.1월～2018.7월 기간 중 최근 1년간 의료자문한 전문의 등에게 제3 의료자문(총 96건)을 의뢰하면서 보험수익자에게 회사의 모든 의료자문병원이 아닌 해당종목의 자문병원만 기재하거나 해당년도에 새롭게 자문계약을 체결한 병원을 안내*하지 않는 등 의료자문의 객관성, 공정성을 인정받기 어려운 상태로 운영한 사실이 있음

*제3의 의사에게 의료판정 시 최근 1년간 의료자문한 전문의를 피하는 것을 원칙으로 하되, 부득이한 경우 소비자에게 동 사실을 공개하여 소비자가 알지 못하는 가운데 보험회사 의료자문의에게 의료판정을 받는 일이 없도록 유의(의료판정 공정성 제고를 위한 유의사항 통보, 분쟁생보-00314, 2014.1.20.) ⑵ 손해사정 운영업무 불합리

보험회사는 보험계약자가 보험금을 청구하는 경우 보험계약자의 손해사정사 선임권리 등을 충실히 안내하고, 손해사정서의 보완요청 절차를 마련하여 보험계약자 등의 권리가 충분히 보장되도록 하여야 하고, 위탁 손해사정업자에 대한 성과평가 요소를 정함에 있어 부당하게 보험금이 지급거절 되거나 삭감될 소지가 없도록 하여야 함에도 보험계약자의 손해사정사 선임권리 안내가 미흡하고 손해사정사 선임 관련 업무절차 및 손해사정서 보완요청 관련 내부통제기준을 마련하지 않고 있으며, 위탁 손해사정업자 평가지표에 보험금 감액 등을 유도할 수 있는 항목의 배점을 높게 반영하여 운영하는 등 아래와 같이 손해사정 운영업무를 불합리하게 운영하고 있으므로 향후 청구채널별로 보험계약자의 손해사정사 선임권리 및 회사의 동 비용부담 등에 대한 안내를 충실히 하고, 보험계약자 등이 손해사정사 선임을 요청하는 경우에 대한 업무절차를 마련하는 한편, 독립손해사정사의 손해사정서를 전산이나 별도의 대장 등을 통해 관리하여 주기적으로 보정요청기한 준수여부를 점검하는 등 내부통제절차를 마련하고, 위탁 손해사정업자 평가시 부당하게 보험금이 지급되거나 삭감될 소지가 없도록 성과지표를 개선할 필요가 있음

① 손해사정사 선임안내 및 관련 절차 미흡

｢보험업감독규정｣ 제4-35조의2제9항 등에 따르면 보험회사는 2016.10월부터 보험계약자의 손해사정사 선임권리 및 회사의 동 비용부담* 등에 대해 보험금 청구단계에서 보험계약자에게 충실히 안내하여야 하고, 이와 관련하여 보험계약자 측의 독립손해사정사 선임 관련 협의 요청시 업무절차를 마련할 필요가 있음에도,

* 보험계약자의 손해사정사 선임에 회사가 동의하거나 회사가 손해사정에 착수하지 않는 경우에는 보험계약자가 선임한 손해사정사 비용을 회사가 부담 회사는 서면, 인터넷홈페이지, 모바일 등 각 청구방법에 따라 중요사항을 안내하고 있으나 보험금지급절차 안내문 등에는 보험계약자 등이 손해사정사를 선임하는 경우에 보험계약자 등이 비용을 부담할 수 있다고만 기재하는 등 안내가 미흡*하게 이루어진 사실이 있고, 독립손해사정사 선임 관련 업무절차도 장기손해보험의 경우에는 2017.12월에 마련하였고, 자동차·일반보험의 경우에는 마련하지 않은 사실이 있음

*서면은 보완(장기 2017.12월, 자동차 2018.6월, 일반 2018.8월)하였으나, 자동차보험의 홈페이지 안내는 검사착수일 현재 미보완 상태이며 장기·일반보험은 여전히 혼동을 초래할 우려가 있게 보완

② 손해사정서 보완요청 관련 관리 미흡

｢보험업감독규정｣ 제9-21조제3항에 의하면 보험회사는 보험계약자 등이 선임한 독립손해사정사가 제출한 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 관련 법규 등에 위반된 경우 접수 10일 이내 구체적 근거와 사유를 포함하여 서면으로 보정 요청을 해야하므로 요청기한 등의 준수여부를 점검하는 등 내부통제절차를 마련하여야 함에도 회사는 독립손해사정사가 제출한 손해사정서를 별도의 접수대장 등을 통해 관리하지 않고, 주기적으로 보정요청기한 준수여부를 점검하지 않은 사실이 있음

③ 위탁손해사정업자 평가기준 불합리

보험회사는 위탁 손해사정업자에 대한 성과평가 요소를 정함에 있어서는 부당하게 보험금이 지급거절 되거나 삭감될 소지가 없도록 하여야 함에도 현대하이라이프손해사정(주)* 성과평가시에 보험금 지급거절·삭감을 유도할 수 있는 손해액관련 지표가 총점의 40%로 과도하게 높게 설정･운영한 사실이 있음

*현대해상의 100% 자회사로 현대해상의 손해사정업무 영위(장기종목)

⑶ 보험금등 지급누락방지시스템 운영 미흡

보험회사는 보험수익자가 정당하게 지급받아야할 보험금이 누락되지 않도록 보험금 청구시 제출된 증빙서류의 기재내용을 기초로 관련 보장급부의 지급여부를 검증하여 청구·지급누락을 사전 방지하는 보험금 누락방지시스템을 운영하여야 함에도 회사는 2017.1월 골절진단금, 화상진단금, 간병비, 수술비 담보에 대해 동 시스템을 구축·운영하면서 입원일당 등의 일부 담보 및 동 시스템 구축 이전 청구 건에 대해서는 적용하지 않아 계약자가 실손보험금만 청구한 경우 정액담보 보험금*이 지급되지 않은 사실이 있고,

*실손입원비 지급 후 입원일당 보험금, 수술보험금, 골절진단금 등 미지급

2015.1월부터 자동차보험의 대인 또는 자기신체사고(자동차상해 포함) 보험금을 수령한 피보험자가 장기손해보험에 가입되어 있는 경우 자동으로 보험금 청구절차가 진행될 수 있도록 “자동차-장기보험 보상연계시스템”을 운영하면서 자동청구 대상을 안심지원특약에 가입되어있는 피보험자로 한정하여 자동차사고로 병원에 입원하여 치료를 받았음에도 별도의 청구가 없는 경우 장기보험의 입원일당보험금 등을 지급하지 아니한 사실이 있으며, 보험료 납입면제 연계시스템 미비로 보험금 청구사유가 암진단 등 보험료 납입면제 사유에 해당되는 경우 당해 보험계약에 대해서만 보험료 납입면제를 적용하고 동일 피보험자가 가입한 다른 보험계약은 보험료 납입면제를 적용하지 않은 사실이 있으므로 향후 보험금 지급 및 보험료 납입면제 누락이 발생하지 않도록 자동청구 연계대상 담보 범위 확대 등 관련 시스템 및 업무처리절차를 개선할 필요가 있음 ⑷ 보험계약대출 원리금 상계업무 불합리

보험회사는 보험금 지급사유 발생으로 보험계약이 소멸하는 경우 보험계약을 전제로 체결한 보험계약대출의 이자는 보험금 지급사유 발생일 기준(소멸일)으로 정산하는 것이 합리적임에도 회사는 보험금 지급사유 발생일이 아닌 보험금 지급일 기준으로 정산*하여 계약소멸 이후에 보험계약대출이자가 불합리하게 부과되는 결과를 초래한 사실이 있으므로

*보험금(환급금)은 지급사유 발생일(보험계약 소멸일)부터 지급일까지 지연이자를 보험계약대출이율 보다 적게 부리(보험금은 보험금 지급기한까지 이자 미발생)하는 반면, 보험계약대출은 지급사유 발생일부터 보험금지급일까지 정상이자를 적용 소멸계약의 보험계약대출 원리금 상계시 보험금 지급사유 발생일을 기준으로 적용토록 관련 업무절차를 개선할 필요가 있음